病例模板 主 诉： 现病史：......某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）。病程中患者一般情况可，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。 既往史：否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种随社会。 个人史：出生并生长于当地，否认长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，否认长期放射性物质及毒物接触史，适龄结婚，子女及配偶体健，无烟酒嗜好。 行经天数 天 月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异 月经周期 天 味，GXPX ，足—早—流—存。 婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。 家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认家族性遗传疾病史和传染病史。 体 格 检 查 T： P： R： BP（小儿W）： 一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。 皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。 淋巴结： 耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。 头部： 头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。 眼： 眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm，对光反射、集合反射存在。 耳： 听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻： 外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。 颈部： 无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部： 胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。（男）无男乳女化。呼吸节律规整。 肺脏： 视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。 触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间，肩胛下角线第X肋间，左侧肩胛线第X肋间，移动度约X（6~8） cm。 听诊：呼吸规整，呼吸正常，无异常呼吸音，无干湿性啰音，语音传导传导正常，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内（外）X（0.5~1） cm，搏动范围直径约X（2.0~2.5） cm。 触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。 叩诊： 心脏相对浊音界如下 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2~3 Ⅱ 2~3 2~3 Ⅲ 3.5~4.5 3~4 Ⅳ 5~6 Ⅴ 7~9 左锁骨中线距前正中线8~10cm 心界不大。 听诊：心率XX次/分，心律齐，无额外心音，A2>P2（P2>A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。 桡动脉：脉率X次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。 周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。 腹部： 学一楼318制作小组倾情打造 鸣谢：省立黄瓜、六木三撇、七禾页 第1页 视诊：腹对称，无膨胀，（男）腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及，Murphy征阴性。 叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第X肋间，双肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音正常，X次/分。无血管杂音。 肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。 外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。 脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。 神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。 神志清楚，精神差，发育正常，营养中等，步入病房，自由体位，查体合作。 全身皮肤粘膜无明显黄染，未见皮疹及瘀点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及明显肿大。 头颅未见畸形，未及肿块，无压痛。 眼睑无水肿，巩膜明显黄染，结膜未见充血、苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 耳廓未见畸形，外耳道未见特殊分泌物，乳突未及压痛。 鼻中隔未见偏曲，鼻腔未见异常分泌物。 口唇未见紫绀，伸舌居中，咽未见充血，双侧扁桃体未见肿大。 颈软，无抵抗，气管居中，两侧对称，双侧颈静脉未见怒张，双侧甲状腺未及肿大。 胸廓对称，肋间隙正常，两侧语颤及呼吸动度对称，两肺叩诊清音。双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。 心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖部无抬举性搏动，心前区无震颤。心脏相对浊音界正常。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部详见专科情况。 肛门直肠及外生殖器未查。 脊柱四肢未见畸形，活动未见异常。双下肢不肿，未见静脉曲张。四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 实 验 室 检 查 及 其 他 检 查 摘 要 患者XXX，男，X岁，职业。以“”为主诉入院。简要现病史两三行。既往患“”XX时间，在某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未见异常。专科情况：主要写阳性体征。辅助检查：写有诊断意义项目。 初步诊断：1、XX 诊断依据： 1、 流行病学资料：（可略） 2、 症状：（主诉） 3、 既往史：（导致其他诊断的病史） 4、 体检： 5、 辅助检查： 根据以上资料，（可选用：诊断明确、可诊断、可考虑）XX病。[可同时写多个诊断] 鉴别诊断： 1、 XX病：因（临床表现、辅助检查）易与XX诊断相混淆，故需鉴别。但该患者无该病所特有的（临床表现、辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用：可能性小、基本可排除或可进一步做XX检查排除之）。 2、 同上（一两个即可） 诊疗计划： 1、 饮食，X科护理常规、X级护理。 2、 完善XX检查以确定诊断 3、 相关治疗。（术前准备、内/外科治疗等） 学一楼318制作小组倾情打造 鸣谢：省立黄瓜、六木三撇、七禾页 第2页 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/9ebde6ac9889680203d8ce2f0066f5335a81673e.html