附件3 住院医师病历书写评分表 培训对象姓名： 所在科室： 培训基地（医院）： 考核项目 考核内容及评分标准 1、主要症状有错误 扣2分 一、主诉 2、发病时间有遗漏或错误 扣1分 （5分） 3、主诉叙述不符合要求（如主诉用诊断用语，主诉过扣2分 于繁琐） 1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与扣1-2分 可能的病因 2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏 扣0.5-1分 3、主要症状特点未加描述或描述不清 扣2-3分 扣1-2分 二、现病史 4、伴随症状描述不清 （15分） 5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不清 扣1-2分 6、诊疗经过叙述不全面 扣1-2分 7、一般状况未叙述 扣0.5-1分 8、现病史与主诉内容不一致 扣1-2分 1、项目有遗漏 扣1-3分 三、其他病史 2、有关阴性病史未提及 扣1分 （5分） 3、顺序错误 扣1分 1、项目有遗漏 扣1-2分 2、顺序错误 扣1分 四、体格检查 3、结果错误 扣1-2分 （10分） 4、重要体征特点描述不全或不确切 扣1-2分 5、专科情况描述不全或不确切 扣2-3分 五、辅助检查 血尿便常规、重要化验、X射线、心电图、B超等相关每项扣1分 （5分） 检查遗漏或描述不正确 1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏，诊断不规扣2-5分 六、诊断 范（如甲亢、风心病等） （10分） 2、次要诊断遗漏或有错误、不规范 扣1-3分 5 5 标准分 得分 15 5 10 10 3、诊断主次顺序错误 扣1-2分 漏1项扣0.5分 七、首次病程1、内容有遗漏 日志病例特2、条理性差（未逐条写出，叙述过繁） 扣1-2分 点 （5分） 3、顺序错误（一般项目、症状、体征、辅助检查） 扣1-2分 1、诊断依据不足 扣1-2分 八、诊断分析 2、未作必要的鉴别诊断，缺少鉴别的依据或方法 扣2-4分 （10分） 3、仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析扣2-4分 与联系 1、有错误、有遗漏 扣2-3分 九、诊疗计划 （5分） 2、针对性差 扣1-2分 1、病程记录不及时、入院后3天无病程记录，长期住扣1-2分 院病人超过一周无病程记录 2、病程记录不能反映三级查房的意见 扣1-2分 10 5 5 3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其他辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治扣1-2分 十、病程记录 疗措施变更的理由 （15分） 4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确 扣1-2分 5、长期住院病人无阶段小结，无交接班记录 扣1-2分 15 6、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项（姓名、扣0.5-2分 病历号、日期、诊断、签名等） 结合本病例提3个问题 1、问题1 扣2-5分 扣2-5分 扣2-5分 合计 100 15 十一、提问 （15分） 2、问题2 3、问题3 专家签字： 年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/c8c1457cbd23482fb4daa58da0116c175f0e1e6e.html