顶岗实习校内指导教师指导记录表 学生姓名 序号 实习单位 指导检查内容 实习岗位 日期 指导意见及阶段考核意见 指导教师签字： 日期： 注：指导教师应每周填写一次检查指导内容及指导意见，每月根据检查指导情况对学生做一次阶段考核意见。 附二 1 自主联系顶岗实习申请表 姓名 性别 专业及班级 实习时间、地点 申 请 理 由 个人 申请 承 诺 1．顶岗实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；严格执行学生行为规范，遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。 2．在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。 签名： 年 月 日 单位性质 经营范围 邮政编码 电话 传 真 顶岗实习 项目及内容 单位名称 所属行业 实习单位 情 况 地 址 联 系 人 在外住宿地址 地址及联系方式 电话 家长意见 家长签字： 年 月 日 单位盖章 年 月 日 盖 章 年 月 日 实习单位意见 （是否同意接收） 系（部）意见 注：1.本表一式两份，学生所属系、学生本人各执一份。 2.申请人必须征得家长同意，并要求家长在家长意见栏签字。 附三 2 顶岗实习考核表 系别： 姓 名 实习单位 实习岗位 学 号 专业班级 实习时间 指导教师 成绩 学生自我鉴定 3 实习单位指导教师鉴定 成绩评定： 签 名： 年 月 日 单 位 公 章 年 月 日 实习单位鉴定 校内指导教 成绩评定： 师鉴定 签 名： 年 月 日 所 在 系 审 核 意 见 所在系盖章 年 月 日 4 附四： 工作经历证书 工作经历证书 黑龙江职业学院 黑龙江职业学院 工作经历证书 同学于 年 月 日至 年 月 日在 顶岗实习，顶岗实习内容： 照 片 成绩：优□良□合格□ 准予发证 证书编号： 单位盖章： 学校盖章： 年 月 日 年 月 日 5 黑龙江职业学院 实习报告 系 别： 专 业： 学 号： 姓 名： 指导教师： 提交日期： 年 月 日 黑龙江职业学院 实习实训中心 制 6 姓名 实习报告成绩 评语： 说明：指导教师评分后，实习报告交系办公室保存。 指导教师（签名） 年 月 日 7 黑龙江职业学院 毕业实习报告表 姓名 实习 时间 实习 单位 性别 专业 指导 教师 班级 实习 内容 指导教师（签名） 指导 教师 评语 年 月 日 （盖章） 年 月 日 系 意见 说明：指导教师评分后，实习报告交实习实训中心存档。 实习 单位 意见 （盖章） 年 月 日 8 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/a00516feb24e852458fb770bf78a6529657d3550.html