顶岗实习申请表 姓 名 系 别 名称 实习地址 单位 邮编 学生姓名 家长 地址 学 号 专 业 电 话 班 级 电 话 传 真 关系 E-mail 手 机 电 话 申请原因： 1．已联系好毕业实习单位并能提供本人实习的条件、工作岗位。 2．不需要学院推荐实习单位，并保证在 年 月 日前交回“顶岗实习协议书”。 个人承诺： 1．严格遵守国家法律法规，严格遵守学院和实习单位有关学生毕申请原因及承诺 业实习的管理制度； 2．按学院统一安排返校参加毕业前各项活动； 3．保证按时完成毕业实习各项教学要求，实习结束时提交毕业实习鉴定表； 4．因实习需要在外住宿，将特别注意个人人身财产安全，预防意外事故发生。 学生签名： 年 月 日 同意子女自行联系单位实习。 家长意见 家长签名： 年 月 日 我单位同意接收该同学自 年 月 日至 年 月 实习单位 业指导和实习鉴定工作。 接收意见 日在我单位实习。负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专指导教师 意 见 班 主 任 意 见 系部意见 单位负责人签名（单位印章）： 年 月 日 指导教师（签章）： 年 月 日 班主任（签章）： 年 月 日 负责人（签章）： 年 月 日 备注 说明： 1．本申请一式两份，一份交班主任，做好登记工作，一份留存所在系备案。 2．外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意顶岗实习”，由此产生的责任由个人承担。 3．所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则不能正常毕业。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/91da84e99a8fcc22bcd126fff705cc1755275faa.html