疑难病例讨论记录示例 时间：X年X月X日 地点 : 医生办公室 参加人员：XXX主任医师、XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX XXX住院医师 全体进修及实习人员。 主持人:XXX主任 病例报告人:XXX住院医师 病例简要:患者XXX男，65岁，因反复腹泻、腹痛2年余，再发1周入住我 科。入院体查 : 形体消瘦，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无 水肿。舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。入院时中医诊断 : 泄泻（脾虚湿盛 ）。西医诊断 : 慢性结肠炎。入院后完善相关检查，三大常规无明显异常，生化检查示白蛋白降 低，肝肾功能无明显异常，AFP稍增高。治疗上分别予以西医抗感染、止泻等对症 及支持治疗，并中药方参苓白术散加减以健脾利湿治疗后，患者症状无明显改善。 发言人 : XXX主治医师:患者系老年男性，有长期腹泻、腹痛史，且纳差，易疲乏，口淡 不渴，舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。体查主要为形体消瘦，无其他阳性体征。经抗 感染、止泻治疗显效。故中医诊断为 : 泄泻（脾虚湿盛） 。西医考虑为 :?慢性结肠炎 ;? 消化道肿瘤。 XXX主任医师：回顾患者病史，因其有肺结核病史，且未进行正规抗结核治疗。 目前患者出现长期慢性腹泻，经抗感染治疗无效，故考虑是否由肠结核引起，但目 前证据不足，还应做小肠钡餐和 （ 或） 钡灌肠检查。如无异常发现，可进一步做胃镜 及肠镜检查。从中医角度方面考虑，因其病史较长，所谓久病及肾，加上患者一般是五更泻，故证型方面主要考虑为脾肾两虚，治疗时应以健脾益肾，温阳止泻为 主。 XXX主任医师：综合患者病史、病程、用药情况及目前临床表现，西医主要考虑 为肠结核，但消化道肿瘤不能排除，患者 AFP增高，更应警惕是否肝癌。目前可用 抗结核药物做诊断性治疗，但因此类药物不良反应较大，还应考虑患者的耐受能 力。同时追踪AFP值的变化情况，可做腹部B超、CT胃肠钡餐和结肠镜等检查以 排除诊断或确诊。中医方面考虑患者年老体弱，且长期慢性腹泻，故中医证型还是 考虑为脾肾阳虚，治疗上以温补脾肾为主，如四神丸等，可相对加一些涩肠止泻类 的中药，如 ： 赤石脂、炮姜等。 总结意见： 诊断目前考虑 ： 中医诊断： 泄泻（脾肾阳虚）。西医诊断 ：?肠结核;?消化道肿瘤。 处理： 1（ 先用中药以温补脾肾、涩肠止泻为主，方以四神丸加减。 2（完善相关检查，如腹部CT胃肠钡餐、结肠镜等检查。并动态观察 AFP的变 化。 3（ 在无效的情况下，可考虑抗结核药物做诊断性治疗。 医师：（ 签全名） 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/ab8edd3c74a20029bd64783e0912a21614797faf.html