疑难病例讨论记录 时间：地点：住院部医生办公室 主持人：李超然医务科长 参加人员：何建中副主任医师、李超然医务科长、冯志华主治医师、李杰深医师、邓伟庭医师、朱学鑫医生 邓伟庭医师介绍病情：患患者骆泽佳，男，77岁,太平镇水南村人，因“反复咳嗽、咯痰、气促5年，再发并加重10天。”而于今天下午收治入院。患者于5年前开始出现咳嗽，呈阵发性咳，每年咳嗽时间合共超过3个月；伴咯白色痰，痰量时多时少；有气促，行走约500米即需休息。无伴发热、畏寒，无胸痛，无心悸，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢浮肿。曾不规则当地卫生站治疗，病情反复。近5年气促逐渐加重，行走约200米即有气促。10天前疑受凉后上述症状再发并加重，咳嗽频繁，伴咯大量白色粘稠痰，稍活动即有气促，伴双下肢凹陷性浮肿，休息后气促缓解，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无午后潮热、盗汗、体重下降。多次当地卫生站治疗，效果欠佳。今到我院求诊，经门诊收治入院。患者自发病以来，精神可，胃纳可，睡眠可，大小便如常，体重无进行性增减。 体格检查：T 37℃ P 105次/分 R 20次/分 BP 103/71mmHg 发育正常，形体消瘦；神志清,痛苦面容，自动体位，查体配合。唇甲无发绀，全身皮肤粘膜无黄疸，各浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约毫米，对光反射灵敏。耳、鼻、口未见异常分泌物，各副鼻窦均无压痛。颈软，颈静脉怒张。甲状腺无肿大，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏、脾脏肋下未及肿大。Murphg's征阴性，双肾区无叩击痛，双侧输尿管行程中、下段压痛点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱无畸形，各椎体棘突无叩痛，椎旁肌无压痛。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。各生理反射正常，病理征未引出。 辅助检查示：心电图示：窦性心动过速，左前分支传导阻滞，心肌劳损。腹部B超示：双肾少量积水并左肾结石。膀胱下方见一稍强回声光团，考虑：前列腺CA生化全套示：肝功能：谷草转氨酶（AST）L，谷丙转氨酶（ALT）L，总胆红素（TBIL）L，直接胆红素（DBIL）L，间接胆红素（IBIL）L，谷氨酰转肽酶 L提示肝功能受损；尿酸（UA）482umol/L提示高尿酸血症；餐后血糖：L，患者否认有糖尿病病史，择期复查。 血淀粉酶：L择期复查。肾功能、电解质、血脂、心肌酶正常。风湿三项：C-反应蛋白(CRP)阳性。血十八项：血型“O”型，白细胞计数(WBC) *10^9/L；中性细胞比率 %；提示炎症感染。入院诊断为：慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病失代偿期。入院予监测生命体征、吸氧，并予抗炎、化痰、平喘及强心、利尿对症支持治疗，今患者仍诉咳痰喘症状及双下肢凹陷性浮肿。 李杰深医师：患者有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病病史多年，结合患者病史、查体及相关检查，入院诊断明确，予止咳、化痰、平喘、强心、利尿治疗，今仍有双下肢浮肿，继加强利尿、消肿、强心治疗。 冯志华主治医师：同意李杰深医师诊治方案，同时不排除肺结核及老年性心脏疾病或者其他心脏疾病致气促、双下肢浮肿可能，与患者家属详细交代，建议上级医院进一步检查心脏彩超，以明确诊断。今患者咳痰喘及肢体浮肿症状明确，应继续行针对慢支、肺心病治疗，密切观察病情变化。 何建中副主任医师：上述治疗方案已较完善、全面，与家属进行病情沟通情况亦比较细致，而患者病情属于慢性、危重情况，应做好护理及监测生命征工作。 李超然医务科长：患者诊断明确，诊疗方案正确，解释工作到位。同意何建中副院长建议，今后继续加强业务学习，更好地处理病情。 记录者：邓伟庭 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/c8f50c562079168884868762caaedd3383c4b52d.html