工程款支付申请（核准）表 表4-12 工程名称： 标段： 编号： 致： （发包人全称） 我方于 至 期间已完成了 工作，根据施工合同的约定，先申请支付本周期的合同款额（大写） （小写 ），请与核准。 序号 1 2 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4 4.1 4.2 5 附：（....）。 造价员：* * * 承包人代表：*** 日期：**年**月**日 复核意见： □与实际施工情况不相符，修改意见见附件。 □与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。 监理工程师： 日 期： 审核意见： □不同意。 □同意，支付时间为本表签发后的15天内。 发表人(章） 发表人代表： 日 期： 注：1.在选择栏中的“□”内做标识“√”。 2.本表一式四分，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。 复核意见： 你方提出的支付申请经复核，本周期已完成合同价款额（大写） （小写 ),本周期应支付金额为（大写） （小写 ）。 造价工程师： 日 期： 名称 累计已完成的合同价款 累积已实际支付的合同价款 本周期合计完成的合同价款 本周期已完成单价项目的金额 本周期应支付的总价项目的金额 本周期已完成的计日工价款 本周期应支付的安全文明施工费 本周期应增加的金额 本周期合计应扣减的金额 本周期应扣回的预付款 本周期应扣减的金额 本周期实际支付的合同价款 申请金额（元） 申请金额（元） 备注 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/ac3bd9b49ec3d5bbfd0a74b5.html