西南大学2018年本科自主招生学生思想素质考核表【模板】

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**大学2018年本科自主招生学生思想素质考核表

姓名毕业中学高考报名号

性别

出生年月身份证号科类

生源省

□文史 □理工 □综合改革

自我评价

受过何种处分、处罚

参加过何种社会公益活动

学校评价：

毕业中学意见

身心状态: □健康 □异常考核等级：□合格 □不合格

班主任签字：负责人签字：学校盖章

备注：请考生和学校如实填写，凡情况不属实者一票否决。