编号： 单一来源采购方式申请表 采购人（申请单位） 采购项目名称 项目概况 可附件 （本表适用于货物、服务采购项目） 申请单位（公章）： 年 月 日 项目预算(万元) □1.只能从唯一供应商采购的； □2.发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购的； □3.必须保证原有采购项目一致性或者服务配套的要求，需要继续从原供应商处添购，且添购资金总额不超过原合同采购金额百分之十的； □4.经公开招标或竞争性谈判采购，只有一家供应商参加的。 拟申请 采购方式 主要理由 具体要求： 1.申请理由必须以附件形式提交详细说明。 2.申请理由为第4种情形的，还需提供以下材料： （1）在大连市政府采购网上发布的招标公告； （2）关于前期采购过程及参加供应商情况的说明； （3）采购人或采购代理机构出具的对招标文件和招标过程中是否有供应商质疑及质疑处理情况的说明； （4）评标委员会或者3名以上评审专家出具的招标文件没有不合理条款的论证意见。 （5）根据财政部门审查情况，必要时还需提供专家关于只有一家供应商参与采购合理性的论证意见。 申请单位的主管预算单位意见： 公章 年 月 日 相关部门意见 申请单位经办人: 联系电话: 传真: 填报说明: 1、本表所指申请单位是指采购人，主管预算单位是指采购单位的上级主管部门（一级预算单位）。 2、在“拟采用采购方式的主要理由”所列项目前的“□”中选择打“√”。 3、本表一式二份填报，申请单位填写（可打印）后加盖公章，经主管预算单位批准后报送财政部门。 4、财政部门审批依据：《政府采购法》、财政部《政府采购非招标采购方式管理办法》。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/b71c8cfe6e85ec3a87c24028915f804d2a168770.html