医院新技术、新项目准入申报表 申请科室 项目名称 起止时间 姓名 负责人 职务 性别 职称 最高 学历 申报时间 新技术分类（自□非限制类技术 □国家限制类 □省限制类 □另法管理类 评） 新技术、新项目开展人员名单 姓名 科室 性别 职称 学历 担任本项是否具备相应目的工作 资质 各级人员资质补充说明情况： 该技术（项目）目前在国内外、省内外开展的情况 临床应用意义、适应证和禁忌证 开展该技术（项目）必备的条 件及准备情况 (另附可行性报告) 社会效益、经济效益预测 新技术（项目） 的诊疗常规及 操作规范 新技术新项目 可预见的风险 处置、损害处 置、及应急预案 申请人签字 科室意见 科室主任签字（盖科章）： 年 月 日 医务处意见 医疗技术管理委员会意见 □ 同意送医疗技术管理委员会审查 □ 不同意。原因是： 医务处处长/副处长签字（盖章）： 年 月 日 □ 同意按照新技术、新项目管理 □ 报伦理委员会审查同意后按照新技术、新项目管理 □ 同意按照常规技术管理 主任委员/副主任委员签字（盖章） 年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/c9119484d7d8d15abe23482fb4daa58da0111c46.html