附件1 江西省城镇大病保险特药使用申请表 申请日期： 年 月 日 姓 名 医疗保险卡 卡号 人员类别 参保属地 申请使用 特药名称 特药定点医疗机构 申请人签字（患者本人）： 以上内容由患者本人或监护人填写 疾病诊断 申请使用 特药名称 申请依据： 特药用法用量： 责任医师签章： 医院医保办盖章： 年 月 日 经办人： 确诊时间 年 月 日 性 年龄 别 身份证号 职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员□ 市 区（县） 工作单位 联系电话 特药定点药店 特药定点医疗机构意见注： 1.本表一式二份，医保经办机构、参保患者各持一份。 2.需提供的材料：身份证复印件、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测（必要时）、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。 3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。 经办机构意见 医保经办机构盖章： 年 月 日 最新可编辑word文档 附件2 江西省城镇大病保险特药使用评估表 评估日期： 年 月 日 姓 名 医疗保险卡 卡号 人员类别 参保属地 特药名称 特药定点医疗机构 申请人签字（患者本人）： 以上内容由患者本人或监护人填写 疾病诊断 特药名称 当前治疗方案： 确诊时间 特药使用 起始时间 年 月 日 年 月 日 性别 年龄 身份证号 职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员□ 市 区（县） 工作单位 联系电话 特药定点药店 特药定点医疗机构意见（第 周期/月） 当前特药治疗方案属于： 辅助□ 一线□ 二线□ 三级及以上□ 是否需继续使用该特药： 是□ 否□ . 该特药用法用量： 责任医师签章： 医院医保办盖章： 年 月 日 注：本表一式三份，医保经办机构、特药定点药店、参保患者各持一份。 最新可编辑word文档 [此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好] 最新可编辑word文档 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/d6d17cb052e79b89680203d8ce2f0066f5336480.html