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儿童入园(入托)健康体检表

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儿童入园（所）健康检查表



编号：

姓名 既往病史 过敏史



性别

年龄

出生日期

年 月 日

1. 先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他

身长（高）

左

耳 右

右

口腔

龋齿数

儿童家长确

认签名

kg 评价

cm

评

价

皮肤

体重

左 眼

体格检查

右

视力

左 牙齿数

头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部

心肺 肝脾 外生殖器 其他

血红蛋白(Hb)

辅助检查

其他



丙氨酸氨基转移酶

(ALT)

检查结果 医生意见

医生签名： 检查单位：

体检日年 月 日 （ 检查单位盖章）








儿童转园(所)健康证明

（留存单）

儿童姓名

离园日期

既往病史

家长签名



卫生保健人员签名： 转出单位： 日 期： 年 月 日 （转出单位盖章）

备注：自儿童离园之日起有效期3个月。



性别



出生日期

转入新园名称 目前健康状况



年 月 日


本文来源：https://www.wddqw.com/doc/eb10176a598102d276a20029bd64783e09127d81.html

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