劳动仲裁申请书范本 工作单位: 用工性质: 住址: 被申请人: _______________公司 地址: 劳动仲裁请求事项: 1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。 2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。 具体如下: 1、一次性医疗补助金3000元×18月。 2、一次性就业补助金3000元×9月。 3、一次性伤残补助金3000元×8月。 事实与理由: 2011年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于2012年1月经××市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。 由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求! 此致 xx县劳动仲裁委员会 申请人:_________________ _________年_____月_____日 附件: 1、申请书副本1份 2、身份证复印证一份 3、劳动合同一份 4、医疗证实材料及相关医药 …… 本文来源:https://www.wddqw.com/doc/f20b21a048fe04a1b0717fd5360cba1aa8118cc5.html