疑难、危重病例讨论记录 时间：2013年4月20日 地点：医生办公室 主持人：王 记录人： 讨论目的：发现护理问题，提出护理要点、难点，提高护理质量，促进病人尽早康复。 参加人员： 讨论问题 关于全腹膜炎，胃癌晚期伴脓毒血症、低蛋白血症、重度贫血病人的整体护理 主持人：此次大家聚在一起，主要针对51床患者做详细讨论，该患者于2013年4月2日急诊手术，在全麻下行全胃切除术，合并脓毒血症、低蛋白血症、及贫血等，在此我们希望通过本次讨论发现护理问题，提出护理要点或难点，提高护理质量，针对如何对病员实施有效的整体护理从而促进其康复做深入探讨。 汇报病史： （主管护士）：患者 ，男性，82岁，因“确诊胃癌3年，突发腹部疼痛1小时入院”，查体：T36,.7° P78次/分R21次/分BP142/71mmHg.病员三年前在温江五医院及华西医院已确诊胃癌但未行手术，长期口服“斑鳌胶囊”，入院前一小时患者无明显诱因突发上腹部剧痛并向全腹扩散，伴恶心呕吐一次，量少，无新鲜血液及咖啡色样物质，无畏寒发热胸闷气促等，急来我院就诊。患者系医保病人，已婚，妻及儿女均体健，子患病来，精神睡眠差，食欲差，家庭经济情况尚可，家属予积极配合治疗。 急行辅助检查：门诊ct示膈下见大量游离气体、空腔脏气穿孔，贲门癌累及食道下段，腹腔盆腔积液；胸片示：膈下游离气体，心胸比0.63；血常规提示HB45G/L.HCT16.4%;肝功示ALB24.5g/L.故诊断1，全腹膜炎，胃癌晚期班穿孔2，低蛋白血症3，重度贫血。并于当日23点在全麻下急行全胃切除术，术中见腹腔淡黄色脓性积液1000ml，胃底见12*10cm新生物、胃底后壁见一2*2cm的破裂口。手术顺利，出血300ml，术中静脉输入A型红悬液6U.术毕带胃管、尿管、两根血浆管入ICU接受治疗。在ICU连续抗感染治疗八天。期间诊断：1脓毒血症，脓毒性休克;2,全腹膜炎3.胃癌晚期伴穿孔4，低蛋白血症5重度贫血6凝血功能异常，7慢支炎？肺气肿？予病员美罗培南、万古霉素后续利奈唑胺抗感染，泮托拉唑抑酸止血、氨溴索祛痰、人血白蛋白纠正低蛋白血症，同时给予氨基酸，丙胺酰谷胺酰胺营养支持，乌司拉丁抗炎，胸腺肽@提高免疫力。4月8日病员转入我普外科继续治疗。现术后20天，患者精神尚可，每日少量多餐进食蛋白粉及水，仍保留血浆管，一般卧床休息，活动无耐力，需要协助翻身，生活尚不能完全自理；现主要治疗为静脉营养治疗，雾化吸入等。生命体征平稳，心率80-100次/分，血压：舒张压101-150mmHg，收缩60-85mmHg，辅以拍背痰液能咳出 讨论： 马（护士）：患者系老年病人，手术大，抵抗力差，术后病情危重，应严密监测生命体征，记录各项值的变化，有不良情况请及时报告值班医生；患者术后管道较多，应加强管道护理，妥善固定，定时挤压，并向患者及家属讲解管道重要性，勿牵拉、折叠管道，并准确观察记录各管道的引流量、颜色及性状；注意观察伤口辅料情况，24小时内应警惕出血。 张 （护士）：病员感染重，多重耐药，操作时应严格执行无菌操作，定期更换引流袋时要防止逆行感染；应用深静脉输液应每日检查置管处皮肤情况，严格消毒，更换敷料并予妥善固定；嘱患者翻身时动作不宜过大，切口敷料脱落不应用手直接接触到伤口及敷料内面，应通知医生更换敷料；要观察引流物颜色及性质是否正常，有无脓性血液流出，异常时及时汇报予；保持床单位清洁舒适，做好晨晚间护理。 何（护士）：患者低蛋白血症明显，纠正低蛋白血症主要是通过静脉输入人血白蛋白，要注意观察有无副反应，认真做好相关护理记录，认真交班，及时遵医嘱抽血化验并主动了解相关化验结 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/f81d43d3740bf78a6529647d27284b73f2423630.html