附表1－2： 高血压患者随访表 姓名： 编号□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 0.没有症状 症 1.头痛头晕 2.恶心呕吐 3.眼花耳鸣 状 4.呼吸困难 5.心悸胸闷 6.鼻衄出血不止 7.四肢发麻 8.下肢水肿 年月日 1门诊 2家庭 3电话 □□□□□□□□ 其他： 年月日 1门诊 2家庭 3电话 □□□□□□□□ 其他： 年月日 1门诊 2家庭 3电话 □□□□□□□□ 其他： 年月日 1门诊 2家庭 3电话 □□□□□□□□ 其他： 血压mmHg 体 征 体重Kg BMI 心率 其 他 吸 烟 生 活 方 式 指 导 饮 酒 ／ mmHg ／ ／ / 支/天 / 两/天 ／ mmHg ／ ／ / 支/天 / 两/天 ／ mmHg ／ ／ / 支/天 / 两/天 ／ mmHg ／ ／ / 支/天 / 两/天 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / / 1良好 2一般 3差 / / 1良好 2一般 3差 / / 1良好 2一般 3差 / / 1良好 2一般 3差 摄盐情况 心理调整 遵医行为 实验室检查 服药依从性 药物名称1 用法1 药物名称2 用法2 药物名称3 用法3 其它药物 用法4 药物副作用 血糖___（ mmol/Lmg/dl） 血糖___（ mmol/Lmg/dl） 血糖___（ mmol/Lmg/dl） 血糖___（ mmol/Lmg/dl） 其他： 其他： 其他： 其他： 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 1无 2有 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 1无 2有 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 1无 2有 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 1无 2有 用 药 情 况 转 诊 科 别 原 因 此次随访分类 下次随访时间 随访医生签名 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/fbd17e2a84c24028915f804d2b160b4e767f8134.html