自我健康检测信息登记表电子版

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自我健康检测信息登记表电子版

年月日

姓名

身份证/ 护照号

联系方式

居住（暂住）地址

是否自重点地区出发（□是□否）如是，填写离开日期： □其他重点地区 □除以上地区

□火车车次

□飞机航班 □汽车班次及车牌 □自驾车牌

同行人员姓名和联系方式

沿途是否经停（□是□否）如是，停留地点： □其他重点地区: □除以上地区:

体温

目前健康状况：

□咳嗽 □咳痰 □流涕 □咽痛 □胸痛胸闷其他 □无上述异常症状

本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。

填报人：______________ 填报日期：_____________