内科 首次住院记录 姓名： 科别：内科 住院号：0000002391 姓名 性别 年龄 民族 婚姻 职业 联系人 联系人地址 女 57岁 汉族 已婚 农民 同上 出生地 常住地址 入院时间 病史采集时间 出院时间 病史陈述者 可靠程度 电话 2014年01月14日09：30 2014年01月14日09：30 2014年01月21日 患者本人及家属 可靠 与患者关系 母子 主诉：头疼、头晕、恶心，加重2天。 现病史：患者半月前无明显诱因出现头疼头晕恶心，无视物旋转、意识障碍等症，遂到当地卫生所输液治疗，具体用药不详，加重一天。于今晨来我院就诊，门诊做经颅多普勒示：脑供血不足及动脉硬化。既往“美尼尔氏综合征”病史5年。门诊以“1.美尼尔综合症2.脑供血不足3.胃炎”收住内科病房。入院以来患者神清，精神欠佳，纳眠可，二便正常，体重无明显变化。 既往史：平素体质一般，既往有“美尼尔氏综合征”病史5年。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认手术、外伤、中毒及输血、献血史，预防、接种随社会。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史,无疫水、疫区接触史，生活条件及居住环境一般，无不良生活嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人体健。 35天月经生育史：14岁2848岁，绝经后无阴道出血史。孕4产4。 30天家族史：父母已故，死因不详，现有子女均体健，其兄弟姐妹身体健康，否认家族中有类似病史及相关遗传性疾病，无传染性疾病接触史。 1 内科 首次住院记录 姓名： 科别：内科 住院号：0000002391 体 格 检 查 T 36.3℃ P 69次/分 R 20次/分 BP 140/70㎜Hg 发育正常，营养中等，神志清，精神差，扶入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，粘连，压痛。头颅无畸形，颜面及双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。左侧面部肌肉下垂，张力减低。外耳道无分泌物，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绀，咽腔无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无震颤，心界范围叩诊正常，心率69次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，墨菲式征阴性，双肾区叩击痛阴性，肠鸣音可。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，肌张力正常，双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 经颅多普勒：脑供血不足及动脉硬化 血脂血糖正常 心电图正常 腹部彩超示：1.胆囊炎2.胃炎伴蠕动波少 入院诊断：1.美尼尔综合症2.脑供血不足3.胃炎 诊疗计划：1.内科二级护理； 2.完善相关检查，指导下一步治疗 3.给予改善循环，活血化瘀药物等应用;抗凝及支持对症治疗 住院医师： 主治医师： 1 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/2f63d1b4998fcc22bcd10d9a.html