住院记录 姓名 职业 性别 住址 年龄 入院时间 婚姻 病史采集时间 民族 病史陈述者 籍贯 可靠程度 发病节气 (以上项目1分) 主诉：(本项目1分) 现病史：(本项目3分) 既往史：(本项目1分) 个人史：(本项目1分) 婚姻史；(本项目0.5分) 月经史；(本项目0.5分) 家族史：(本项目0.5分) 过敏史：(本项目0.5分) 体 格 检 查(本项目8分) T P R BP 一般状况：发育、营养、神志、体位、面容与表情、查体是否合作。 皮肤粘膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无水肿、皮疹、瘀点、瘀斑、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕、毛发的生长及分布。 全身和局部淋巴结有无肿大 头颅及五官：大小、形状、有无肿块、亚通、瘢痕、头发（量、色泽、分布）； 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔； 鼻：有无畸形、鼻翼煽动、分泌物、出血、阻塞、有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦亚通； 口腔：气味、有无张口呼吸、唇、牙、牙龈、舌、夹粘膜、咽、扁桃体、喉； 中医舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。 中医脉象：各种脉象。 颈部：对称、强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流正、颈动脉异常波动，气管位置、甲状腺； 胸部： 胸廓：对称、机型，有无局部隆起、塌陷、亚通，呼吸频率、节律、深度，乳房大小、乳头、有无红肿、压痛、肿块，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿； 肺： 视诊：呼吸运动、呼吸类型、有无肋间隙增宽或变窄； 触诊：呼吸活动度、语颤、有无胸膜摩擦感、皮下捻发音； 叩诊：叩诊音，肺下界及肺下界移动度； 听诊：胡吸引，有无干湿性啰音和胸膜摩擦音，语音传导； 心： 视诊：心前区隆起，心尖波动或心脏波动为止，范围和强度； 触诊：心尖波动的性质和位置，有无震颤和摩擦感； 叩诊：心脏左右浊音界； 听诊：心率、心律、心音强度，有无心音分裂、额外新印、心脏杂音、心包摩擦音； 腹部： 视诊：形状、呼吸运动、胃肠蠕动波、有无皮疹、色素、皮纹、瘢痕、腹壁静脉曲张、疝和局部隆起的部位、大小、轮廓，腹壁体毛； 触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块（部委、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、波动）； 肝脏：大小、质地、表面、边缘、有无结节、压痛和波动； 胆囊：大小、形状、有无压痛； 脾脏：大小、质地、表面、边缘、移动度、有无压痛摩擦感，脾脏有肿大时以二线测量法表示； 肾脏：大小、形状、硬度、移动度、有无压痛； 膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点； 叩诊：肝浊音界、肝区叩击痛，有无移动性浊音界、肾去叩击痛； 听诊：肠鸣音，有无振水音和血管杂音； 肛门、直肠：（略） 外生殖器：（略） 脊柱：活动度，有无畸形、压痛和叩击痛； 四肢：有无畸形，杵状指，静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、强直、畸形、水中，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体偏瘫； 神经反射： 生理反射：浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射； 深反射：肱二头反射、肱三头反射、膝腱反射； 病理反射； 脑膜刺激征； 实验室及器械检查(本项目1分) ⒈ ⒉ ⒊ ⒋ 中医辨病辨证依据：(本项目8分) 汇集四诊资料，列出诊断依据；中医诊断（病·证）；辨证分析；病位病性、标本缓急；鉴别诊断。 西医诊断依据：(本项目8分) 列出诊断依据（病史、症状、体征、与诊断有关的辅助检查，分病书写）；鉴别诊断（针对本科的主要诊断） 入院诊断：(本项目2分) 中医诊断：※※※※（病） 西医诊断：1. ※※※※ 2. ※※※※ 3. ※※※※ 诊疗计划（抢救计划）：(本项目4分) 1、护理及级别；饮食。(本项目1分) 2、辅助检查（包括进一步的化验检查）(本项目0.5分) 3、辨证调护；注意事项。(本项目0.5分) 4、治疗（中药治疗、中药治疗） (本项目2分) [1] [2]※※※※，※※※※（证型） 住院医师： 主治医师： 说明：[1]疾病诊断：包括主要疾病和其他疾病。 [2]证候诊断：包括相兼证候。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/c99c9f36ab114431b90d6c85ec3a87c240288aec.html