附件3 北京市残疾人支持性就业服务申请转介表 填表日期： 年 月曰 来源 区或街乡残联告知口社会机构推荐□机构名称 性别 姓名 出生日期 男□女□ 民族 本人 手机号码 监护人 区 区 家庭电话 户籍地址 家庭住址 残疾证号 残疾类别 残疾等级 肢体口 视力口 一级口 左上肢□ 二级口 左下肢□ 听力口 三级口 右上肢□ 街道 街道 言语口 智力口 四级口 精神口 多重口 残疾部位 右下肢□ 脊柱口 身体矮小口 使用助听器可以交流□ 手语交流口 低视力□ 使用双拐□ 使用单拐□ 使用轮椅□ 戴高度数眼镜□ 辅助用具 使用单助听器□ 使用双助听器□ 文化程度 研究生□ 大学本科□ 大学专科和专科学校□ 中专或中技□ 技工学校□ 高中□ 初中□ 小学□ 文盲或半文盲□ 毕业时间 年 月 日 所学专业 1 毕业院校 1.未就业□ 毕业院校类别 全日制□ 特教口 自考 □ 成人口 2.参加职业康复劳动或温馨家园 □ 所属区县：街道：社区： 参加时间：年 月至 年 月 以往就业 情况 3.单位就业 □ 按摩□ ①单位名称：②岗位： 医疗按摩□ 其他口 ③就业形式：按比例就业 □集中就业 □ 福利企业 □ 托养中心 □ 工疗机构□ 保健4.自谋职业（自主创业）：①网络创业就业 □②其他 5.从事农业生产劳动□ 6.其它： 年 月至年 月，培训项目： 参加培训 情况 年 月至年 月，培训项目： 年 月至年 月，培训项目： 第一志愿 就业意向 第二志愿 申请人 （签字） 工作地点 工作地点 年 月曰 转介意见 同意转介/不同意转介 区县残联残疾人就业服务机构（公章） 年 月曰 第一次转介机构 转介记录 第二次转介机构 转介日期 经手人 转介日期 经手人 —2 — —3 — 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/47d863ffce1755270722192e453610661fd95a70.html