本人申请工伤鉴定范文 (合同/协议书——标准模板) 甲 方：XXX公司或个人 乙 方：XXX公司或个人 签订日期： XXXX年XX月XX日 签订地点：XX省XXX市XXX地 第1页，共3页 本人申请工伤鉴定范文 申请人：_________________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：_________________，是__________公司职工。联系电话_________________。 被申请人：_____________公司，地址：_____________。 法定代表人：_________________职务：________________ 请求事项：________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。 第2页，共3页 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/49c3c607757f5acfa1c7aa00b52acfc788eb9f4e.html