本人申请鉴定工伤认定证明 【本文档格式word版——可参考可修改编辑】 甲 方：**单位或个人 乙 方：**单位或个人 签订日期：**年**月**日 签订地点：**省**市**地 第1页，共3页 本人申请鉴定工伤认定证明 申请人：_________，性别____，________年____月____日出生，民族____，籍贯________，住____市____街，身份证号码：________________，是________公司职工。联系电话________________。 被申请人：____公司，地址：____________________。 法定代表人：______________，任______________职务 联系电话：______________ 请求事项 请求依法认定申请人在______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是______________公司职工，于________年____月被进入该公司，在_________岗位工作。在_________年_________月_________日上班时间，发生_________工作事故，致使申请人_________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在_________市_________医院治疗，诊断为_________，现已住院治疗_________个月，花费医药费_________元。 第2页，共3页 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/3c33d6b3514de518964bcf84b9d528ea80c72f6a.html