个人基本信 出生 日期 联系人 电话 息 表 姓名：编号 性别 0未知的性别1男2女9未说明的性别□ □□□□□□□□ 身份证号 本人电话 常住类型 1户籍2非户籍□ 血型 工作单位 联系人姓名 民族 1汉族2少数民族□ 1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□ 文化程度 1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□ 职业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□ 婚姻状况 1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□ 医疗费用 1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助 支付方式 5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□ 药物过敏史 1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□ 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 疾7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其它法定传染病12其它 病 □确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月 □确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月 手1无2有：名称1时间/名称2时间□ 术 外1无2有：名称1时间/名称2时间□ 伤 输1无2有：名称1时间/名称2时间□ 血 父亲 家族史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 母亲 子女 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 既 往 史 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他□ 遗传病史 1无2有：疾病名称□ 残疾情况 1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾 6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□ 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/a186e89f30b765ce0508763231126edb6e1a762c.html