个人基本信息表 姓名： 编号 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 身份证号 本人电话 联系人姓名 工作单位 民族 联系人 电话 出生 日期 □□□□□□□□ 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详/RH阴性：1否 2 是 3不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人职 业 员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 支付方式 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其它法定传染病 12其它 疾 病 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 □ 术 外1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 □ 伤 输1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 □ 血 父 亲 家族史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 母 亲 子 女 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 既 往 史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 □ 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/4447d87512661ed9ad51f01dc281e53a580251fd.html