个人基本信息表 姓名： 性 别 0未知的性别1男2女9未说明的性别 □ 编号 出生 日期 □□□□□□□□ 身份证号 工作单位 联系人 本人电话 联系人姓名 电话 1户籍2非户籍 □ 民族 1汉族 2少数民族 □ □□ □ 常住类型 血 型 1 A型 2 B型3 O型4 AB型5不详/RH阴性： 1否 2是 3不详 文化程度 1文盲及半文盲 2小学3初中4咼中/技校/中专5大学专科及以上6不详 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人 6生产、运输设备操作 □ □ 职 业 员4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 人员及有关人员 7军人8不便分类的其他从业人员 婚姻状况 医疗费用 支付方式 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 □ □ □ □□ □ □ 6恶性肿瘤 12其它 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 药物过敏史 1无 1无2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 既 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其它法定传染病 疾 往 病 史 □确诊时间 □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 年 月/ □ 确诊时间 月/ □ 确诊时间 年 月 年 月 手 1无2有：名称1 术 外 1无2有：名称1 伤 输 1无2有：名称1 血 父 亲 □□□□□厂 时间 /名称2 时间 □ 时间 /名称2 时间 □ 时间 /名称2 时间 □ 母 亲 □□□□□口 □□□□□口 兄弟姐妹 豕族史 □□□□□厂 子 女 1无2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病10肝炎11先天畸形12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ □ 1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 残疾情况 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □□□□□ □ 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/0c50afe8f66527d3240c844769eae009591ba20b.html