老年人社会问卷调查表 本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状,便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动,丰富长辈们的晚年生活,为您们提供更优质的服务,请根据自己实际情况填写,选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。 性别: 年龄: 文化: 职业: 家庭住址: 1.您的兴趣爱好是什么(多选) A看书、 B看报、 C绘画、 D书法、 E写作、 F唱歌、 G跳舞、 H下棋、 I打太极、 J练气功、 K散步、 L园艺、 M手工、 N摄影、 O乐器、 P 烹饪 Q 其他: [ 2.您喜欢的书的类型是(不喜欢看书的可不填写) 3.您的特长是(擅长) 4.您喜欢唱歌吗(如果喜欢,唱什么歌写一两首) 5.您每天有锻炼的习惯吗(包括散步) A 有,每天都锻炼身体 B 偶尔锻炼 C 想锻炼,但条件限制 D 没有,不喜欢锻炼 6.您喜欢的体育活动是什么(多选) ` A 打太极 B羽毛球 C 乒乓球 D 台球 E 踢毽子 F 其他: 7.平时的活动主要是什么 A 看电视 B 打牌 C 出去散步 D 到社区活动中心 E 找老朋友聊天 F 没有活动 G 其他: 8.您会使用智能电子产品吗(电视、手机、电脑等) A 基本都会 B 会操作简单、常用的电子产品 % C 不太会,但愿意学 D 不会,不需要使用 9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗 A 经常去 B 偶尔去 C 没去过,但可以去 D 不想去 10.您喜欢听哪些内容的讲座 A 生活常识 B 健康知识 C 心理咨询 D 其他: 11.您觉得晚年生活中最缺什么 A 健康的身体 B 陪伴自己的人 C 文化知识 D 金钱 [ E 其他: 12.您觉得在养老中最需要什么样的服务 A 医疗服务 B 心理服务 C 娱乐服务 D 其他: 13..您现在的居住情况是怎样的 A 独居 B 与老伴同住 C 与子女同住 D 居住在养老机构(如:养老院、福利机构等) F 其他 14.您现在的生活由谁赡养 A 过去积蓄 B 退休金 | C 子女赡养 D 享受国家最低生活保障 E 亲属赡养 F 其他 15.您的收入来源有哪些 A 工资 B 退休金 C 赡养费 D 救济金 E 其他 16.您每月的开支大部分用在哪里 A 伙食等生活必需品 B 健康投资(健康体检、保健品等) C 旅游观光 D 娱乐休闲 E 医疗 F 给儿孙 # G 其他: 17.在生活中遇到的健康困扰有哪些 A 记忆力下降 B 视力下降 C 听力下降 D 走路易摔倒 E四肢、关节痛 F 睡眠不好(入睡困难、早醒) G 没有困扰 H其他困扰: 18.您希望中心为您开设哪些活动 19.您对日间照料中心有何建议 ~ 谢谢您的参与,祝您身体健康! 本文来源:https://www.wddqw.com/doc/530a1cdc541252d380eb6294dd88d0d232d43ccb.html