校外培训机构师生员工健康登记表（样表） 姓 名 住 址 14天内是否有国外或武汉市旅居史 14天内是否接触过新冠肺炎确诊、疑似病人或无症状感染者 14天内是否乘坐过高铁、火车、飞机等密闭交通工具 性 别 是□ 前往时间 否□ 是□ 接触时间 否□ 返回时间 目前采取的措施 集中隔离□ 居家观察□ 其 它□ 班 级 是□ 乘车时间 否□ 及车次 是□ 疑似病例□ 确诊病例□ 本人是否感染过新冠病毒 病例类型 否□ 无症状感染者□ 若为确诊、疑似病例或无症状感染者，是否已完成出院是□ 否□ 后14天的居家隔离医学观察，并经定点医疗机构复诊 14天以来是否有过发热□ 咳嗽□ 咽痛□ 胸闷□ 腹泻□ 头疼□ 乏力□ 以下症状 呼吸困难□ 轻度纳差□ 精神稍差□ 恶心呕吐□ 当前是是□ 体温是否是□ 有无其他有□ 体温 ℃ 否健康 否□ 正常 否□ 症状 无□ 其他症 状为 家庭其他成员健康状况 14天以来外地14天以来是否是否为确是否为疑当前健关系 姓名 旅居史（含境外） 有病例触史 诊病例 似病例 康状况 填报日期 承诺：本表如实填写，监护人对内容真实性负责。 签字 社区（村）签署意见 备注：1.外地指XX市以外；2.腋温、额温高于37.5度为不正常：3.14天以来外地旅居史一栏，如有外地旅居史填具体时间地点，如无填“否”：4.师生须如实填写，对所填内容真实性负责，在开学报到时交学校存档；5.必要时，由社区(村)根据实际情况签署意见，并盖章。 2 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/53b8861e48649b6648d7c1c708a1284ac950055a.html