编号: 北京市 _______ 年研究生招生体格检查表 报考学院 报考专业代码 报考专业名称 __________________________ 联系方式 ______________________________ 身份证号 ______________________________ 准考证号 ______________________________ 姓 名 性别 年龄 民族 既往病史（此栏由 学生如实提供） 【相片】 右 裸眼 视力 左 眼 矫正 视力 右 矫正度数 检查者 医师签名 左 矫正度数 彩色图案及彩色数码检查： 色觉 科 检查 空后色觉检查图（ 单色识别能力检查： 红（）黄（）绿（）蓝（）紫（） ）俞自萍色盲检查图（ ） 检查者 眼病 检查者 医师签名 血压 / mmHg 发育 情况 内 心脏 及血管 呼吸 系统 科 神经 系统 肝 脾 厘米 厘米 口 吃 腹部 器官 性质 性质 其它 身高 厘米 体重 千克 检查者 医师签名 外 皮肤 面部 颈部 脊柱 科 四肢 关节 其它 检查者 医师签名 检查者 听力 左耳 米 右耳 米 耳 鼻 咽 喉 科 嗅觉 耳鼻 咽喉 唇腭 医师签名 口 腔 科 牙齿 其它 胸部X 射线检查 医师签名 化验 丙氨酸氨基转移酶 （ALT） 医师签名 请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作 指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。 体检机构 意见 主检医师签名： 体检机构公章 年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/55b5dff983eb6294dd88d0d233d4b14e85243e80.html