《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。 编号：篇二：申请《印鉴卡》 三、具体要求： （一）申请《印鉴卡》换发的医疗机构应当符合下列条件： 1、有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目； 2、具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员； 3、有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师； 4、有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。 （二）申请《印鉴卡》的医疗机构需提交如下材料： 1、《印鉴卡》申请表（一式二份，见附件2）； 2、《医疗机构执业许可证》副本复印件； 3、与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目； 4、经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员的相关证书原件、复印件； 5、获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师的资格证书、执业证书原件、复印件； 6、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、管理制度； 7、上一周期（前三年）麻醉药品、第一类精神药品使用与管理情况总结。 8、提交医疗机构第一类麻醉药品、精神药品印鉴卡基本信息表（见附件3）加盖医疗机构以及主管卫生行政部门公章，并同时上报电子版。 附件1： 《南阳市卫生局换发麻醉药品、第一类精神药品购用< 印鉴卡>现场审验评分标准》 附件2： 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 附件3： 《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡基本信 息表》 二〇一一年四月二十日 附件1： 南阳市卫生局换发麻醉药品、第一类精神药品购用《印鉴卡》现场审验评分标准 - 3 - - 4 - - 5 - 篇三：麻醉药品(申请印鉴卡需要的材料) 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 的审批 五、申请材料 （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表》（原件1份）； （二）《医疗机构执业许可证》副本（加盖机构章，复印件1份，验原件）； （三）医疗机构相关管理人员（医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员）名单及亲笔签名，身份证复印件，提供相关资质（资格证、执业证、职称证及麻醉药品使用与规范管理培训合格证书，药学部门负责人还须提供毕业证。（复印件各1份）； （四）医疗机构对麻醉药品、第一类精神药品处方权医师的培训和考核记录（原件各1份）； （五）医疗机构对麻醉药品、第一类精神药品处方权医师的授权决定书 （六）取得麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师花名册、亲笔签名及《医师资格证》、《医师执业证》（复印件各１份）； （七）麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施清单 （八）麻醉药品和第一类精神药品管理制度 （九）麻醉药品、第一类精神药品年度购用计划（复印件１份）； （十）《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用管理工作总结及购用情况（复印件各１份）。 法律依据：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》第4条。篇四：预留银行印鉴申请书 预留银行印鉴申请书 工行 ： 我单位在你行申请开立的临时存款账户，户名： ，账号： 为了便于管理和使用，现申请预留银行印鉴，印鉴的启用日期为 2014 年 月如所留印鉴为原子印章，因此产生的所有法律责任，均由我单位承担。 请批准！ 印鉴式样： 申请单位： 2014年 月 日篇五：《印鉴卡》人员变更申请表 《印鉴卡》人员变更申请表 注：本表一式三份，市局、县（市）区局、医疗机构各一份。 ， 日， 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/8f24d9a827284b73f24250e6.html