印鉴卡申请表1

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附件：

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称

医疗机构代码地址

电话号码

邮政编码

床位数

平均日门诊量

具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量

医疗机构公章：

年月日

采购人员身份证号码及签章

药学部门负责人签章

医疗管理部门负责人签章

医疗机构

法定代表人（负责人）签章

辖区卫生行政部门审批意见

（公章）年月日

批准单位意见

（公章）年月日

注：口腔医疗机构在"床位数"栏需同时填写床位数和牙椅数，如无床位，只填写牙椅数。