孤儿大学生情况调查表三

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孤儿大学生情况调查表（三）

姓名出生年月

年月

学号

成为孤儿时间

年月

请分时间段填写下列“成为孤儿后，至上大学前”的抚养情况由孤儿院

起止时间: 年月至年月

（或学校）孤儿院（或学校）名称: 集中供养负责老师姓名和电话: 养父母领养

（未在公安部门办理过相关手续）

起止时间: 年月至年月养父姓名和电话: 养母姓名和电话: 养父母其他子女情况: 起止时间: 年月至年月亲友姓名: 称谓: 电话: 亲友姓名: 称谓: 电话: 亲友姓名: 称谓: 电话: 亲友姓名: 称谓: 电话: 亲友姓名: 称谓: 电话: 起止时间: 年月至年月请详细说明:

寄养在亲友家中

（列出亲友家中所有人，可在背面续写）

其他情况

（可在背面续

写）