不良事件鱼骨图

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儿科护理组漏执行医嘱鱼骨图分析图

漏执行医嘱鱼骨图原因分析

认知因素

流程因素

评估不到位



风险意识淡薄

未严格落实 三查七对

薄弱环节督导不到位

警示教育不够

制度执行不严谨

接班不清病人治疗未掌握

长假后思想松

未严格执行

未严格执行查对制度

医嘱

信息系统不完善

同事互相监督工作不严谨





病情观察不到位

行为因素 其它因素

医嘱漏执行PDCA循环分析

P:计划



D:实施

C:检查

A:处理

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1. 科室培训。1.护士长组织科室护士学习并1.护士长或质控小查对制度,护考核查对制度。

组定期考核操作技

士各项工作流2.严格根据查对制度,了解患能,查看工作制度程操作合格率者病情正确核对医嘱。 100%

落实情况。



3严格按照工作流程,正确给予2.护士长检查护士论会,不断

评估患儿病情的能

方法,杜绝

2.严格执行交治疗。 接班流程 1

4.依据交接班流程,严格床头力。

3规范处理医交接班,交接病人的治疗情况。 3.护士长检查护士

巡视病房情况。



% 嘱流程,杜绝



的发生。

工作人员随意简化违反工作流程,重视特殊环节医嘱处导。





(学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收获,努力就一定可以获得应有的回报)



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本文来源:https://www.wddqw.com/doc/9e29a34ef58a6529647d27284b73f242326c3149.html