不愿去精神病医院治疗免责书 甲方：____________________ 乙方：____________________ 甲方因患精神疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守： 一、甲方患有__________，自愿放弃医治。 二、甲方的权利和义务 1．甲方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。 2．甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药，并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱，则需要禁忌：烟酒，辛辣。 三、乙方的权利和义务 1．乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。 四、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方收取医疗费后，本协议失效。 五、本协议一式两份，甲，乙双方各一份。 甲方：________________（签字） 乙方：________________（签字） 日期：_______年_____月______日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/b5d29633cf1755270722192e453610661ed95a32.html