附表1 自主实习申请表 姓 名 ： 学 号 专 业 电 话 班 级 ￥ 系 别 名称 实习地址 单位 邮编 学姓名 生家地址 长 电 话 单位联系人 - 传 真 E-mail 手 机 电 话 关系 申请原因： 申请原因及承诺 } 学生签名： 年 月 日 家长意见 家长签名： 年 月 日 ^ 我单位同意接收该同学自 年 月 日至 年 月 实习单位 业指导和实习鉴定工作。接收意见 日在我单位实习。负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专 单位负责人签名（单位印章）： 年 月 日 经研究，同意 同学自行联系单位进行教育实习，请你与接收单位领导、导师及同学们密切合作，争取实习工作圆满成功。 院系意见 负责人（签章）： [ 年 月 日 备注 说明： 1．本申请一式三份正反面打印，一份交指导教师，做好登记工作，一份留存所在院系备案，一份上交接收实习的单位。 2．外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意自主实习”，由此产生的责任由个人承担。 3．所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则不能正常毕业。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/911d183ebeeb19e8b8f67c1cfad6195f302be8d2.html