劳动仲裁申请书样板 申请人：胡_________ 性别：男 年龄：37岁?身份证号码：430123XXXX2541_________ 民族：汉 家庭住址：浏阳市_________县 通信地址：浏阳市_________县 联系电话：152_________199827 被申请人：浏阳市_________机械设备制造有限公司 性质：股份制 单位地址：浏阳市_________319号 法定代表人：肖_________ 联系电话：139XXXXXXX_________ 公司负责人：肖XX?总经理?电话：159_________123435 邓XX?经理?电话：139XXXX_______497528 办公地点：浏阳市_________路32号 证明人：唐_________?电话：187_________007051 住址：浏阳市_________镇 职务：施工工地带班员 申请事项 1、申请被申请人支付胡XX因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元（￥：7000.00元）。 2、申请被申请人支付胡XX因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元（￥：8000.00元）。 3、申请被申请人支付胡XX因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理（共53天_________150元）费用柒仟玖佰伍拾元整（￥：7950.00元）。 4、申请被申请人支付胡XX因工伤事故休息治疗期限7个月工资（3600元/月）贰万伍仟贰佰元（￥：25200.00元）。 第1页 共 2页 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/bc990220a5c30c22590102020740be1e650eccf7.html