中山市特困户精神病患者减免入院治疗费用申请表 申请表受理编号： 姓 名 初次发病 时间 家庭经济状况 李三 性别 男 出生 日期 本次入院 日期 1995.6.23 2018.6.1 政治 面貌 曾经住院次数 群众 3 2015.6 相 片 享受低保 √□ 市低收入家庭 □ 享受五保供养 □ 不定期社会救助 □ 身份证号码 442000199506234251 监护人 （含父母、兄弟、姐妹、子女） 残疾证号码 44200019950623425162 12345678912 李四 姓名 李五 联系电话 性别 男 与患者关系 父子 户口所在地 年收入（元） 博爱社区安山大街00号 住址 博爱社区安山大街00号 工作单位 XXXXXX 家庭成员状况 申 请 减 免 费 用 理 由 申请人:： 年 月 日 （盖章） 年 月 日 居村委会意见() () 镇区残联审核意见 （盖章） 年 月 日 市残联审批意见 （盖章） 年 月 日 说明：1、此表一式四份，市残联、镇（区）残联、居（村）委会、埠湖医院各一份。 2、镇（区）残联须在意见栏中说明 50%医药费的负担比例。 备 注 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/c369bcede718964bcf84b9d528ea81c759f52e7d.html