病例讨论制度

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病例讨论制度

(一) 疑难病例讨论制度

入院7天内没有明确诊断或诊疗方案难以确定、未能达到预期疗效、非计划再次 院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害并发症、住 院期间实验室检查有重要发现,将导致诊断、治疗变更等情况须进行疑难病例讨 论:

1. 由科主任或副主任以上医师主持,全科人员参加。必要时可邀请相关科室人员

机构外人员参加。

2. 讨论前,负责床位实习医师、住院医师或进修医师收集齐病例资料,住院医师

报病史,介绍病情和诊疗过程;主治医师应详细分析病情,提出讨论目及观点; 科主任或副主任、主任医师结合国内、外资料综合分析制订诊治措施。

3. 讨论记录应在讨论当日完成,分别计入病程记录和专设讨论本中。主持者在记

中需审核并签字。

4. 参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职 资格。

(二) 术前讨论制度

为了降低手术风险、保障手术安全为目,在患者手术实施前,医师必须对拟实施 术手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行术前讨论。 除以紧急抢救生命为目急诊手术外,所有住院患者手术必须实施术前讨论,术者 须参加。

术前讨论范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。全科讨 应当由科主任或其授权副主任主持,必要时邀请医疗管理部门和相关科室参 加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术合并症,应当邀请相关科室参及讨 论,或事先完成相关学科会诊。如新开展手术或重大手术则要求麻醉医师及有关 人员要参加。 讨论时,必须事先做好准备,主管医师应收集齐备有关材料加以整理(必要时 出书面摘要,事先发给参加讨论人员,预作发言准备)。讨论时由科主任或科 主任委托主持人(副主任医师以上)主持,主管医师报告病案(包括一切检查资 料),提出诊断、鉴别诊断、手术指征及术前准备情况,然后由主管主治医师 补充。

4. 术前讨论重点为术前评估、术前准备、手术方案,预计术中和术后可能出现意

及其并发症,订出手术方案、术后观察事项、护理要求以及相应预防措施等。 讨论时应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分理论根据,最后尽可能 达到意见统一,并作出明确结论。主持人总结科内讨论意见。


5. 术前讨论完成后,方可开具手术医嘱,签署手术知情同意书。

6•术前讨论结论应当记入病历。术前讨论记录由主管医师书写。讨论须即时记 《科

室医疗活动记录簿》,整理后术前讨论意见及结论记录须在病程记录中 另立专页,并标明"术前讨论记录”,由科主任或科主任委托主持人审阅、并 亲笔签名以示同意主管医师记录。并随病历归档。

7•术前讨论记录内容包括:讨论时间、讨论地点、主持人和参加者姓名、职务(职 称)

病人姓名、性别、年龄、入院时间、拟进行手术时间、最后诊断。参加 者发言纪要,重点记录手术可行性、术前准备、手术方案、麻醉方式、麻醉和 手术中及手术后可能发生危险及意外、防范措施、术后观察事项、护理要求等。 8•术前总结按《病历书写规范》规定执行。

(三)死亡病例讨论制度

1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后 1

內必须再次讨论。

2•死亡病例讨论应当在全科范围内进行,由科主任主持,必要时邀请医疗管理部

和相关科室参加。

3•讨论记录由主管医师书写,在病程记录中另立专页,并标明"死亡病例讨论

录”。内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、死亡 病例讨论分析记录随病历归档。

4. 在对每一例死亡病人进行死亡讨论时主要是分析死亡病人在诊治、抢救和死亡

生过程中可能存在各种问题,分析各种影响因素,以便于总结经验、吸取教训、 时改进,从而提髙医疗质量,保证医疗安全。

5. 医务科每季度组织质控医师对全部死亡病例进行汇总分析,并提出持续改进意 见。

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本文来源:https://www.wddqw.com/doc/2399ea100b75f46527d3240c844769eae109a358.html