抽查病历存在主要问题 入院记录情况： 1、 很多科室仍应用老模版格式， “既往史”后仍是“其他情况” ，而不是新规范“个人史、 婚育史、月经史、家族史” 。 2、 个人史中记录不全面，很多女性患者无月经史或者月经史记录格式不正确，月经日期后 无月经量、痛经及白带情况。存在大多数科室将结婚年龄记录为“适龄结婚”的情况， 要求记录具体时间。生育情况记录不全，有的没有记录生育子女情况。家族史未记录父 母兄弟、姐妹健康状况，过于简单。 3、 有的科室将个人史、婚育史、家族史分开书写，这几项应该是在一起的。儿科个人史、 家族史不要单独单项列出，如生产史、喂养史、生长发育史、生长习惯等，应排列在一 起书写。 4、 有些科室没有“中医望闻切诊” 。 5、 “以上所述内容记录属实，患方签字及时间”未置后，应放在初步诊断下面、医师签字 左下方。有些科室没有这句话。目前很多科室将这句话插在了诊断与医师签名之间，这 是不正确的。不要破坏正常的书写格式。 6、 仍存在没有“辅助检查”四字的情况。 7、 辅助检查中的血液分析，如 WBC5.4010 /L,应该是5.40X 10/L,基本上都无“X” ，非常 99普遍，希望都加上，包括其他辅助检查，都要注意这一点。有些外院检查项目未书写医 院名称及检查编号。有些把医院写在了检查项目之前，不合规范。有些科室辅助检查没 有检查时间。 8、 有些科室初步诊断靠右书写了，应靠左空出两格书写。有的中医诊断不规范。 9、 有些科室的病历，把住院医师签名写在了下面，而把上级医师写在了上面。应先写住院 医师签字，然后下一行是上级医师签字。 病程记录情况： 1、 有些首次病程记录中无护理级别，多数诊疗计划中无中医方药内容或中医其 他技术。 2、 首程中的初步诊断很多格式错误，不应横向排列书写。应与入院记录中的初 步诊断一个格式。 3、 很多科室仍未将“中医辨病辩证依据”中的“辩”改为“辨” 。 4、 多数科室上级医师查房中无中医辨证分析、无理法方药及用药要点分析或用 穴分析。这是检查重点，三甲审评扣分点，应加入中医内容。日常记录未体 现中医四诊情况，非常普遍。加减用药、调整医嘱未给予说明原因。辅助检 查结果仍没有记录在病程中的习惯。 5、 术前小结中有些科室无手术者查看病人记录。有些术前诊断中无中医诊断。 6、 有些科室日期格式不正确，仍是 2013-5-9，应为 2013-05-09 7、 有些科室病人转科未书写转出、转入记录，如住院号 256524 吴世英，由妇 科转往外一科，无转出、转入记录。 8、 有些科室病历未及时书写。或者套用模版未更改。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/d0de3bc4dc80d4d8d15abe23482fb4daa48d1d05.html