第三章 住院病历 第二节 各专科入院记录书写的要点 各专科入院记录书写格式及内容与入院记录书写相同，要点如下：（供参考） 乳腺外科 一、现病史 (一)乳腺炎：发病日期、感染部位、病因或诱因(不良哺乳史、乳头损伤或乳头内陷病史)。有无红、肿、热、痛等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。有无脓肿形成。 (二)乳腺肿块：发现时间、部位、大小、形状、质地、生长速度、有无疼痛及活动性。乳房的症状与月经的关系，及其与乳房肿块的关系。有无盗汗、消瘦现象，患病后的检查和治疗的情况。 (三)乳头溢液：单侧还是双侧、单孔还是多孔、溢液性状和量。相关乳腺小叶有无肿物。 二、既往史：既往有无乳腺疾病史。是否曾患妇科疾病，如卵巢良、恶性肿瘤。有无肝脏病史，男性患者有无睾丸病史。有无雌激素替代治疗史。 三、月经婚育史：妊娠史，初产年龄、妊娠次数及产次；有无哺乳史、单侧或双侧哺乳、哺乳时间等。 四、家族史：有无乳腺疾病史。 五、专科检查： (一)视诊：双侧乳房对称性和大小，乳房皮肤有无红肿、局限性隆起或凹陷、溃疡、浅表静脉扩张、“酒窝征”和“橘皮征”。乳头外形、对称性，有无回缩、偏斜，有无脱屑、痂皮、糜烂和破溃。乳头溢液：颜色、形状、挤出还是自溢、单个还是多个导管、单侧还是双侧。 (二)触诊：乳房质地，有无皮温升高。肿物：部位、数目、大小、形状、质地、表面是否光滑、边界是否清楚、活动度、有无波动感或囊性感、有无压痛。 (三)腋窝和锁骨上淋巴结：肿大淋巴结部位、数目、大小、形状、质地、表面特征、界限是否清楚、活动度、有无压痛、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/dc729f1f4493daef5ef7ba0d4a7302768f996f95.html