工伤单位事故调查报告范本

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沂源县用人单位职工伤（亡）事故调查报告

一、用人单位名称：二、用人单位性质：三、用人单位地址：

四、发生事故时间：年月日时分五、发生事故地点：六、事故性质：七、伤（亡）人员情况

姓名

性年别龄

职业

工种

工作伤害伤害岗位部位种类

伤害程度

学历

八、事故经过：××年××月××日××点××分工作时间内，

在××公司××车间××地点××工作时发生××事故（要详细叙述发生事故的过程），致使申请人××部位受伤。申请人受伤后，于××年××月××日×时×分(与初诊病历时间相同)，到××医院治疗，诊断为：××（与医院诊断证明书完全一样）。

九、事故分析：十、整改措施：十一、调查人员签字：

公章年月日

请申请工伤的单位认真填写，附在工伤认定申请表后，在规定时间内一并报来！！！