高等学校学生及家庭情况调查表 学校： 院（系）： 专业： 年级： 学生本人基本情况姓 名 身份证号码 家庭人口数 孤 残 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 □是□否 性 别 政治面貌 毕业 学校 出生年月 民 族 入学前户口 个人 特长 烈士子女 □城镇 □农村 □是□否 单 亲 □是□否 家庭通讯信息 影响家庭经济 状况有关信息 民政详细通讯地址 部门邮政编码 联系电话 (区号）－ 信息 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用.可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。 与学生关系 联系 (区号）－ 电话 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康 状况 家庭成员情况 家庭人均年收入 （元）.学生本学年已获资助情况： 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： . 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: . 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 经办人签字： 单位名称: （加盖公章） 年 月 日 签章学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 高等学校家庭经济困难学生认定申请表 学校： 学生本人基本情况 姓 名 身份证号码 学 院 年 级 班 系 性 别 政治面貌 在校联系电话 出生年月 家庭人均 年收入 专 业 民 族 元 学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 A。家庭经济一般困难 □ 民主评议 推荐档次B。家庭经济困难 □ C。家庭经济特殊困难 □ D.家庭经济不困难 □ 陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日 院(系)意见 认定决定 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字: 年 月 日 学校学生资助管理机构意见 经学生所在院(系）提请,本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见.调整为： 。 负责人签字: 年 月 日 （加盖部门公章) 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/fe3fcdd5e0bd960590c69ec3d5bbfd0a7856d59d.html