2011年山东大学威海分校 “翔飞”寒假赴日短期留学报名表 个 人 信 息 *姓 名 *出生日期 健康状况 *性别 *汉语拼音（大写） 民 族 政治面貌 <请确保所填拼音与护照信息一致> <请确保所填生日与护照信息一致> *户口所在地 宗教信仰 病史 联 系 方 式 <请尽量详尽地填写 以便于我们与你取得联系！> *通讯地址 *手机号码 <请填写能够接收快递的地址 以便于在签证办理阶段邮寄材料> 邮政编码 宿舍电话 *E-mail *家庭电话 学 习 情 况 *就读学校 *专 业 担任职务 奖惩情况 （ ）年级 *所在院系 *学 历 *日语水平 <填写提示：专/本/硕/博> 出 入 境 情 况 <无护照者 请配合于报名后尽快办理！> *是否持有护照 *出入境记录 *护照号码 *拒签史 *家 庭 成 员 *护照有效期 拒签理由 <精确至年月日> 姓 名 与本人关系 工作单位 联系方式 报 名 项 目 <需要选择的项目 请在选项上打“√”或给所选项标注颜色/加粗> *往返地选择 <请于四地中选择一处> ·北京·上海·大连·广州· *是否加入海外医疗保险（2800円） <折合人民币约230元> b. 富士急Highland *自选项目 <门票包含于总费用中> a. 东京迪士尼乐园 <富士急是世界知名的高度刺激的游乐场之一，选择此项目的报名者务必事先了解它的刺激程度，并确保自身能够承受高强度的刺激游戏。若在游玩过程中由于个人身体无法承受刺激而导致伤亡等重大事故，责任由报名者个人承担> *优惠政策 <不得累计> ·两名好友·四名好友·OB介绍·过去参加者·OB/OG STAFF·大使推荐·无· 好友/介绍人信息<不写者无法享受优惠政策>： ·翔飞官网·学校·日搜论坛·麻辣论坛·好友介绍·翔飞校园大使· 其他途径： 得知项目的途径 *项目为必填内容，请务必确保所有信息真实有效 本人签名 【2011年山东大学威海分校 “翔飞”寒假赴日短期留学】参加者责任意向书 参加者姓名： 参加行程： 2011年寒假 本人承诺，作为山东大学威海分校在校生自愿参加【2011年山东大学威海分校“翔飞”寒假赴日短期留学】项目，了解活动的目的和意义，接受项目的行程安排和各项规定，明确并接受以下各项条款： 一、【2011年山东大学威海分校 “翔飞”寒假赴日短期留学】项目，是日中文化交流中心和山东大学威海分校共同主办，早稻田大学商学学术院日中商务推进论坛和京都同志社大学大学院商学研究科协办，中国驻日本大使馆后援，日本外务省认定的最大规模中国高校在籍大学生赴日本交流访问项目。作为参加者，应保证在活动中遵守我国和日本的法律法规，尊重各种宗教信仰、民族习惯和风土人情。有维护祖国的安全、荣誉和利益的义务。不得有危害祖国安全、荣誉和利益的行为。 二、在填写报名材料及签证材料时，各项个人信息内容必须真实准确，并使用自己有效的身份证件。应确保自身身体条件能够完成此次留学活动，并有义务在报名之时将自己的身体状况告知学校负责老师。 三、参加者在报名后不得无故取消行程，如有特殊情况（如生病等），应提出书面申请退出材料，并提供不能参加此次项目的证明，视当时情况，按照实际预定产生的费用酌情缴纳部分违约金。 四、在活动中，参加者代表了山东大学威海分校学生形象和荣誉，应遵守团队的纪律，服从团体的安排，不得擅自离队行动，不得非法滞留不归；参加者应配合日本现地工作人员，如在活动中不听从安排自由散漫、或在未得到工作人员及随行老师的许可下擅自离队的，造成的所有后果和责任由参加者本人承担。 五、参加者应妥善保管好随身携带的财物，以免损坏或遗失。由于参加者个人保管不当等原因造成财物损坏或遗失的，所在大学和项目主办方均不承担任何责任。 六、 参加者如在行程当中出现任何意外事故，由参加者加入的JI海外保险公司承担全部的赔偿责任，所在大学和项目主办方均不承担任何赔偿责任。 （注：该责任意向书的最终解释权归主办方日中文化交流中心所有。） 参加者签名： 日期： 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/ff2f7ed86c1aff00bed5b9f3f90f76c661374c11.html