2017年临床执业医师考试真题及答案:2017年临床执业医师考试外科学辅导：颅内压增高

1.病因颅压高多见于颅内肿瘤、感染、脑血管病、寄生虫病、颅脑先天性疾病及良性颅压高等。

　　2.发病机制脑体积增加如脑水肿;颅内血容量增多如呼吸道梗阻使二氧化碳蓄积、脑血管扩张;脑脊液量增多如脑脊液分泌过多或吸收障碍、梗阻性脑积水等;颅腔容积缩小如凹陷性骨折等。

　　1.颅压高三主征：为头痛、呕吐、视盘水肿(视力减退)。头痛晨起重，典型颅压高呕吐为喷射状。

　　2.精神与意识障碍及其他症状：头晕、复视、意识模糊、淡漠甚至昏迷。小儿常见前囟饱满、骨缝分离等。

　　3.生命体征变化：中、重度颅压高时可见血压高、呼吸及脉搏减慢即Cushing综合征。

　　1.诊断根据颅压高的症状和体征做出判断，注意病因诊断。颅内压监护可获得颅内压力的数据，慎做腰穿。

　　2.治疗1)病因治疗病因治疗是最根本和最有效的治疗方法，如切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、穿刺引流或切除脑脓肿、控制颅内感染等。病因一旦解除，颅内压即可能恢复正常。

　　2)对症治疗——降低颅内压(1)脱水：①限制液体入量：颅内压增高较明显者，摄入量应限制在每日l500-2000ml左右，输液速度不可过快。②渗透性脱水：静脉输入或口服高渗液体，提高血液渗透压，造成血液与脑组织和脑脊液间的渗透压差，使脑组织内的水分向血循环转移，从而使脑水肿减轻，脑体积缩小，颅内压降低。常用的渗透性脱水剂有：20%甘露醇溶液，125～250ml，静脉快速滴注，紧急情况下可加压推注，，每6~12小时一次。甘露醇溶液性质稳定，脱水作用强，反跳现象轻，是当前应用最广泛的渗透性脱水剂。但大剂量应用可能对肾有损害。甘油果糖，250ml，静脉滴注，每8~12小时一次。甘油果糖既有脱水作用，又能通过血脑屏障进入脑组织，被氧化成磷酸化基质，改善微循环，且不引起肾损害。③利尿性脱水：能抑制肾小管对钠和氯离子的再吸收而产生利尿脱水作用，但脱水作用较弱，且易引起电解质紊乱，故很少单独使用。如与渗透性脱水剂合用，则可加强其降压效果。氢氯噻嗪(双氢克尿塞)，25mg，每日3~4次，口服。呋喃苯胺酸(速尿)，20~40mg，每8~12小时一次，静脉或肌内注射。利尿酸钠，25~50mg，每8～12小时一次，肌内注射。

　　应用脱水疗法需注意：根据病人的具体情况选用脱水剂;渗透性脱水剂应快速滴注或加压推注;长期脱水需警惕水和电解质紊乱;严重休克，心、肾功能障碍，或颅内有活动性出血而无立即手术条件者，禁用脱水剂。

　　(2)肾上腺皮质激素能改善血脑屏障通透性，减轻氧自由基介导的脂质过氧化反应，减少脑脊液生成，因此长期以来用作重型颅脑损伤等颅压增高病人的治疗。皮质激素的使用方法分常规剂量和短期大剂量冲击疗法两种。在治疗中应注意防止并发高血糖、应激性溃疡和感染。但近年来对皮质激素的疗效提出了质疑。

　　(3)冬眠低温是在神经节阻滞药物的保护下，加用物理降温使机体处以低温状态以作为治疗的方法。冬眠低温能保护血脑屏障，防治脑水肿;降低脑代谢率和耗氧量;保护脑细胞膜结构;减轻内源性毒性产物对脑组织的继发性损害。按低温程度可分为轻度低温(33～35℃)、中度低温(28~32℃)、深度低温(17~27℃)和超深低温(<16℃)。临床上一般采用轻度或中度低温，统称为亚低温。

　　应用冬眠低温疗法需注意：根据病人的具体情况选用药物和用量;加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅;注意观察病情，防止体位性休克、冻伤和褥疮;儿童和老年病人慎用，休克、全身衰竭或房室传导阻滞者忌用。

　　(4)过度换气可以降低PaC02，使脑血管收缩，减少脑血容量，降低颅内压。但有发生脑缺血的危险，需适度掌握。

　　(5)手术包括侧脑室穿刺引流、颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。

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