2017年临床执业医师考试真题及答案:2017年临床执业医师考试外科学辅导：急性硬脑膜外血肿

硬脑膜外血肿的主要来源是脑膜中动脉。该动脉经颅中窝底的棘孔入颅后，沿脑膜中动脉沟走行，在近翼点处分为前后两支，主干及分支均可因骨折而撕破，于硬脑膜外形成血肿。除此之外，颅内静脉窦(上矢状窦、横窦)、脑膜中静脉、板障静脉或导血管损伤也可酿成硬脑膜外血肿。少数病人并无骨折，其血肿可能与外力造成硬脑膜与颅骨分离，硬膜表面的小血管被撕裂有关。

　　硬脑膜外血肿最多见于颞部、额顶部和颞顶部。因脑膜中动脉主干撕裂所致的血肿，多在颞部，可向额部或顶部扩展;前支出血，血肿多在额顶部;后支出血，多在颞顶部。由上矢状窦破裂形成的血肿在其一侧或两侧。横窦出血形成的血肿多在颅后窝或骑跨于颅后窝和枕部。

　　1.意识障碍进行性意识障碍为颅内血肿的主要症状，其变化过程与原发性脑损伤的轻重和血肿形成的速度密切相关。

　　2.颅内压增高病人在昏迷前或中间清醒(好转)期常有头痛、恶心、呕吐等颅压增高症状，伴有血压升高、呼吸和脉搏缓慢等生命体征改变。

　　3.瞳孔改变颅内血肿所致的颅压增高达到一定程度，便可形成脑疝。幕上血肿大多先形成小脑幕切迹疝，除意识障碍外，出现瞳孔改变：早期因动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小，但时间短暂，往往不被察觉;随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大;若脑疝继续发展，脑干严重受压，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。与幕上血肿相比，幕下血肿较少出现瞳孔改变，而容易出现呼吸紊乱甚至骤停。

　　4.神经系统体征伤后立即出现的局灶症状和体征，系原发脑损伤的表现。单纯硬膜外血肿，除非压迫脑功能区，早期较少出现体征。但当血肿增大引起小脑幕切迹疝时，则可出现对侧锥体束征。脑疝发展，脑干受压严重时导致去脑强直。

　　1.诊断根据头部受伤史，伤后当时清醒，以后昏迷，或出现有中间清醒(好转)期的意识障碍过程，结合X线摄片显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟，一般可以早期诊断。

　　CT扫描不仅可能直接显示硬膜外血肿，表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影，还可了解脑室受压和中线结构移位的程度及并存的脑挫裂伤、脑水肿等情况，应及早应用于疑有颅内血肿病人检查。

　　2.治疗对血肿大于30ml、CT中线移位超过1.0cm、意识障碍重者均应钻孔引流或开颅清除血肿。如意识好、血肿较小、脑受压轻，可在严密观察下给予脱水、激素、止血等保守治疗。但应警惕血肿增大，所以应及时进行CT复查。

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