药房药店医保定点医药机构申请表

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医保定点医药机构申请表

单位名称

统一社会信用代码/组织

机构代码

执业许可证号码地址法人代表：

申请服务类别

1.已取得的证照：。

2.住院床位张，单位职工总数人，本单位注册专业技术人员人，其中初级职称人，中级职称人，高级职称人。 3.参加社会保险人（不含居保和农保）。

4.房屋面积平方米（医院填写建筑面积、诊所、药店填写营业面积）。

基本

条件 5.四周同类定点医药机构名称及距离：

。 6.开始正常营业时间：年月日。 7.房屋可使用期限年。

8.有无主观部门出具的财务管理制度规范的意见（医院填写）：。

电话：

负责人：

电话：

1□门诊服务 2□医保购药服务

法定代表（负责人）签字（单位章）：时间：

注：证照、主观部门意见提供复印件并加盖单位章，人员专业技术等级和社会保险参保情况附文字说明。