免费产前出生缺陷医学筛查申请表 海珠区 街道 居委会 编号:姓名: 性别: 年龄: 文化程度: 民族: 职业: 户籍地址(具体到门牌号): 联系电话(固定电话及手机): 现工作单位: 女方 申 请 人 现居住地址(具体到门牌号): 身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 计生证件:《广东省计划生育服务证》( ),其他有效计生证件( ) 编号: 本次怀孕:一孩( ) 二孩( ) 三孩及以上( ) 姓名: 性别: 年龄: 文化程度: 民族: 职业: 户籍地址(具体到门牌号): 男方 联系电话(固定电话及手机): 现工作单位: 现居住地址(具体到门牌号): 身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1、政府所提供的免费产前筛查项目是孕期保健最基本的筛查项目,尚未涵盖所有筛查内容,建议您在医生指导下,根据自己的需求自费参加其他检查项目。 2、由于当今医学检测技术水平的局限,在筛查中可能存在一定的假阳性或假阴性率;同时,如筛查结果阳性时,医生会根据具体情况建议您复查或进一步检查确诊,如需复查或进一步确声明 诊检查的费用由申请人自付。 申请人已知悉以上内容,自愿接受产前筛查服务,并签字为证。 申请人签名(双方): 年 月 日 审核意见: 1.孕妇年龄超过35周岁请注明(是、否) 筛查 居委会 意见 2.属于经病残儿医学鉴定批准可以再生育机构 的妇女请注明(是、否) 意见 经办人签名: 年 月 日 (公章) (公章) 注:1、免费筛查的服务项目包括:⑴产科彩超检查(筛查先天性心脏病、神经管畸形等重大畸形)怀孕女方做(最佳筛查时间为:孕20-24周)。⑵地中海贫血筛查(孕期尽早做):血常规检查(地中海贫血初筛)夫妻双方做,如果夫妻双方或一方初筛结果阳性,夫妻双方均做血红蛋白电泳检查(地中海贫血二筛)。⑶唐氏筛查(筛查唐氏综合征),有异常孕产史等高风险人群孕妇做(筛查时间为:孕9-20周)。 2、本表一式两份,一份由社区居委会保存,一份由定点医院保存。 +6 属于免费唐氏筛查服务对象的请注明(是、否) 接诊医生签名: 年 月 日 本文来源:https://www.wddqw.com/doc/291eb4d0740bf78a6529647d27284b73f2423637.html