低保、低收入家庭重度残疾人居家托养补贴申请表

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低保、低收入家庭重度残疾人居家托养补贴申请表

区街道社区姓名

性别

出生日期

文化程度

照

片

残疾

智力□ 精神□ 伴其他残疾（肢体□ 听力□ 语言□ 视力□ ）类型残疾等级户口

地址家庭住址

低保证（低收入证）

持证人姓名监护人姓名监护人工作单位申请理由

与残疾人关系

残疾证编号

身份证号住宅电话低保（低收入）证编号

监护人身份证号

申请人签字：申请日期：

联系电话

自理程度

手机

区、县（市）残联意见：

经办人：

公章：

日期：市残联意见：

公章：

日期：