重残疾人居家托养服务资助申请表模版 使用说明 为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明： 本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版； 使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善； 本文档为word格式，您可以放心修改使用。 希望本文档能够对您有所帮助！！！感谢使用 附表５ 江门市重残疾人居家托养服务资助申请表 姓名 申 请 人 基 本 情 况 籍贯 残疾类别 及级别 性别 出生年月 大一寸 免冠照 残疾证号码 级 家庭地址 自理能力情况 □能自理 □部分自理 □不能自理 健康状况 □好 □一般 □差 婚姻状况 □未婚 □已婚 □离婚 □丧偶 □其它 居住类型 □独居 □与父母同住 □与配偶同住 □与儿女同住 □其年龄 关系 健康 状况 工作单位 月收入(元) 家 庭 成 员 情 姓名 重残疾人居家托养服务资助申请表模版 况 家庭照顾能力: 个人收入来源 （可多选) □病退金 □退休金 □低保生活津贴 □重护理补贴 □低保金 □养老金 □其他 □无 □ 低保家庭 □低收入家庭 家庭经济状况 □低保边缘(指人均月收入在低保线160％以下)的家庭 个人参保情况（可多选) □职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □职工养老保险 □城镇居民养老保险 □商业保险 □没有 □ 协助外出 □ 家居清洁 □协助做饭 □用品代购 □ 社工服务 □ 康复护理 □ 生活自理能力训练 □ 心理咨询 □居家职业能力训练 居家养护服务需求内容 （可多选） □其他服务需求 上述服务 需求原因 (服务对象或监护人填写) 属地社区(村委)初审意见 （家庭困难状况及照顾困难证明） （盖章） 年 月 日 属地镇（街道)残联复审意见 （盖章） 年 月 日 申请日期： 重残疾人居家托养服务资助申请表模版 服务需求评估意见（初步） 服务机构（盖章) 年 月 日 属地残联 审批意见 日 本表一式三份,申请人（监护人)、属地残联、服务机构各一份。 （盖章) 年 月 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/d1c51763c3c708a1284ac850ad02de80d5d80606.html