护理个案 一•简要病史 1. 基本信息 姓名：屠文英 民族：汉族 婚姻：已婚 出 生日期:1963-12-31 性别：女 2. 简要病史 职业：职员 因“反复咽不适发现咽部新入院时间：2017-01-10 08:54 生物1年”入院。 联系地址： 患者1年前无明显诱因下出现咽部不适，异物感，后发现右侧扁桃体上见一新生 物，无咽痛咳嗽，无畏寒发热，无胸闷气促，患者未予重视，症状明显时自行服 用“消炎药”（具体不详），1年来上诉症状未见好转，同时出现睡觉打鼾，有呼 吸暂停现象。今为求进一步治疗来我院，门诊查体发现右侧扁桃体新生物， 遂拟 “咽部肿物，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”收住入院。患者发病来神志清，精神 科，睡眠可，胃纳可，小便清，大便黄软，自觉体重无明显变化。有高血压病史 1年，长期口服氨氯地平阿伐他汀钙片 1片qd，优甲乐1.5片qd,住院期间照常 服用。曾做过左侧乳腺全切术甲状腺肿瘤切除术。患者于 01-12日在全麻下行低 温等离子辅助下双侧扁桃体切除及腭咽成形术，术后给予凯福隆针2.0g静滴bid 抗感染，邦亭针1ku静推bid止血，甲强龙80mg静滴st抗炎消肿，雾化等耳鼻 喉的护理常规。 二. 体格检查 P70 次/分，R18次/分，BP150/75mmHg T364C，体重 72kg,身高 170cm,咽: 口咽部黏膜无充血，悬雍垂居中，无肥厚，软腭无松弛，腭咽弓和腭舌弓光滑， 左侧扁桃体中段及右侧扁桃体上极各见一黄白色新生物， 如黄豆大小；喉咽部黏 膜光滑，梨状窝未见积液；鼻咽部黏膜无充血，未见新生物，腺样体无增生肥大。 初步诊断：咽部肿物，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 三. 辅助检查 血常规+RH+ABO 日期 项目 ' 2017-01-10 8.26 红细胞计数（*10八12/1） 4.5 血红蛋白（g/l） 135 血小板计数（*10八9/1） 155 ABO血型 AB型 RH血型 阳性（+） 白细胞计数（*10A9/l） 生化 日期 项目 总蛋白（g/l） 白蛋白(g/l) 球蛋白(g/l) 谷丙转氨酶(u/l) 2017-01-10 82.4 47.4 35.0 54.0 T 谷草转氨酶(u/l) 谷氨酰转肽酶(u/l) 33.0 29.0 2017-01-10凝血酶原时间：10.4秒 D-二聚体定量：110ug/l 2017-01-10 超敏 C 反应蛋白：1.3mg/l 四. ^一种健康形态 1. 健康感知，健康管理型态 患者对自身疾病有一定认识，能积极求医。 2. 营养代谢型态 患者体型匀称，体重72kg，身高170cm「36.4 C,入院后血红蛋白135.0g/l , 白蛋白：47.4g/l ，总胆固醇：3.37mmol/L,甘油三酯0.8mmol/L，患者入院后胃 纳可,体重无明显改变。 3. 排泄型态 大便黄软，小便正常，色清，无异味。 4. 休息-睡眠型态 患者术前有睡觉打鼾，有呼吸暂停现象，术后睡眠情况良好，无夜间盗汗，惊醒 等不良睡眠。 5. 活动-运动型态 患者精神好，四肢肌力正常，手术当天以卧床为主，其余时间行为方式无明显改 变。 6. 认知-感知型态 患者神志清，思维正常，言语表达能力好，能正确表达自己的不适。触，听，味, 视，嗅觉均无异常。 7自我感知-自我概念型态 患者对自己持肯定态度，能积极配合各项治疗及护理，情绪稳定。 8. 角色-关系型态 患者入院后能适应病人角色，与室友相处融洽，住院期间由丈夫照顾。安心接受 治疗与护理。 9. 性-生殖型态 适龄结婚，未育。 10. 应对-应激耐受型态 患者能述说自身感受，应对应激有效，能积极配合治疗与护理。 11. 价值-信仰型态 患者希望早日康复，信仰佛教。 五■护理诊断及相关护理措施 P1：潜在并发症：出血 (2017-01-12) G:患者未出血或出血时发现及时并给予相应止血措施。 I:1.嘱病人卧床休息，全麻未苏醒者取侧俯卧位，头偏向一侧，全麻苏醒者取半 坐卧位。 2. 手术当日尽量少说话，避免咳嗽，轻轻吐出口腔分泌物，不要咽下。 3. 予吸氧，心电监护，密切观察生命体征，神志，面色及口腔分泌物的色，量， 性质，注意全麻未苏醒病人有无频繁吞咽动作， 如有活动性出血立即告知医生并 协助止血。床边备吸引器及口咽通气管。 4•勿食辛辣，生硬和过热的食物，进食前后漱口，漱口时冲洗力度不可过大，以 免损伤创面。 5.遵医嘱予头抱类药物抗炎，邦亭针止血，输液治疗。 0:住院期间患者未发现术区出血情况。(2017-01-15) P2 疼痛(2017-01-12) R/T与扁桃体切除等手术引起的机械损伤有关。 G:减轻患者口腔内的疼痛。 1:1解释创面疼痛为术后正常现象。术后密切观察创口疼痛程度，采取有效方法 控制疼痛，以提高患者舒适度。患者吞咽时疼痛明显， NRS评分为3分，可予心 理指导，解释疼痛的原因和发展过程，解除紧张情绪，指导患者听音乐，看电视 等分散注意力以减轻疼痛。术后勿用力发音以减少刺激。术后第1天开始嘱患者 坚持作咀嚼活动，张闭口动作讲话，有利于疼痛缓解。进温凉流质饮食，必要时 可口含冰块，减轻疼痛，也可行颈部冷敷，针刺或穴位按摩。疼痛较剧时可遵医 嘱给予止痛药。同时为患者准备纸笔，以便与护理人员沟通。 O:住院期间患者吞咽时疼痛减轻，出院时 NRS评分2分。(2017-01-15) P3有感染的危险(2017-01-12) R/T与手术等有关。 G:患者住院期间无感染发生。 1:1.检测感染征象：监测病人有无体温升高，必要时注意监测白细胞计数，超敏 C 反应蛋白等指标，同时密切观察咽部创面情况。 2. 告知病人预防感染的重要性，做好口腔护理，术前三天给予漱口液含漱，每天 4-6次，术后次日开始漱口。 3. 术后合理静滴抗生素，并根据抗生素药效特点调整给药时间及给药速度，发挥 药物最大的抗感染效力。局部继续雾化吸入，起到抗感染、消肿的作用。 4. 向病人解释术后次日创面会形成一层具有保护作用的白膜，勿用力搽拭，以免 出血和感染。 O:住院期间患者体温正常，未发生感染。(2017-01-15) P4:知识缺乏(2017-01-10) G:患者对自己的病情有所了解，能够积极配合治疗。 I:疾病知识指导：向病人及家属详细介绍本病的主要病因，诱因，常见并发症， 治疗及预后，必要时重复有关重要信息。鼓励病人提问题，耐心给予解答，让病 人及家属共同参与计划和目标的制定过程。 给予饮食，活动，药物等方面的指导。 O:患者对疾病有一定的了解 ，能积极配合治疗。(2017-01-15) 六.健康指导 注意休息和适当锻炼，劳逸结合，生活规律，增强体质和抗病能力。进食前后漱 口，以保持口腔清洁。扁桃体切除术后1个月避免进食硬，粗糙及刺激性强的食 物,并告知病人如有白膜从口中脱出属正常现象， 不必惊慌。【下载本文档, 可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期 待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/450ddfb03369a45177232f60ddccda38376be1bf.html