耳鼻喉科护理个案

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护理个案



一•简要病史

1. 基本信息 姓名:屠文英 民族:汉族 婚姻:已婚

生日期:1963-12-31 性别:女 2. 简要病史

职业:职员 因“反复咽不适发现咽部新入院时间:2017-01-10 08:54

生物1年”入院。 联系地址:

患者1年前无明显诱因下出现咽部不适,异物感,后发现右侧扁桃体上见一新生 物,无咽痛咳嗽,无畏寒发热,无胸闷气促,患者未予重视,症状明显时自行服 用“消炎药”具体不详),1年来上诉症状未见好转,同时出现睡觉打鼾,有呼 吸暂停现象。今为求进一步治疗来我院,门诊查体发现右侧扁桃体新生物, 遂拟

“咽部肿物,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”收住入院。患者发病来神志清,精神 科,睡眠可,胃纳可,小便清,大便黄软,自觉体重无明显变化。有高血压病史 1年,长期口服氨氯地平阿伐他汀钙片 1qd,优甲乐1.5qd,住院期间照常 用。曾做过左侧乳腺全切术甲状腺肿瘤切除术。患者于 01-12日在全麻下行低 温等离子辅助下双侧扁桃体切除及腭咽成形术,术后给予凯福隆针2.0g静滴bid 抗感染,邦亭针1ku静推bid止血,甲强龙80mg静滴st抗炎消肿,雾化等耳鼻 喉的护理常规。

. 体格检查

P70 /分,R18/分,BP150/75mmHg T364C,体重 72kg,身高 170cm,: 口咽部黏膜无充血,悬雍垂居中,无肥厚,软腭无松弛,腭咽弓和腭舌弓光滑, 左侧扁桃体中段及右侧扁桃体上极各见一黄白色新生物, 如黄豆大小;喉咽部黏 膜光滑,梨状窝未见积液;鼻咽部黏膜无充血,未见新生物,腺样体无增生肥大。 步诊断:咽部肿物,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 . 辅助检查 血常规+RH+ABO

日期

项目

'

2017-01-10

8.26

红细胞计数*1012/1 4.5 血红蛋白g/l 135 血小板计数*109/1 155 ABO血型 AB RH血型 阳性(+



白细胞计数*10A9/l

生化

日期

项目

总蛋白g/l

白蛋白(g/l) 球蛋白(g/l) 谷丙转氨酶(u/l)

2017-01-10 82.4 47.4 35.0 54.0 T






谷草转氨酶(u/l) 谷氨酰转肽酶(u/l) 33.0 29.0

2017-01-10凝血酶原时间:10.4 D-二聚体定量:110ug/l 2017-01-10 超敏 C 反应蛋白1.3mg/l . ^一种健康形态

1. 健康感知,健康管理型态

患者对自身疾病有一定认识,能积极求医。 2. 营养代谢型态

患者体型匀称,体重72kg,身高170cm36.4 C,入院后血红蛋白135.0g/l , 白蛋白:47.4g/l ,总胆固醇:3.37mmol/L,甘油三酯0.8mmol/L,患者入院后胃 纳可,体重无明显改变。 3. 排泄型态

大便黄软,小便正常,色清,无异味。 4. 休息-睡眠型态

患者术前有睡觉打鼾,有呼吸暂停现象,术后睡眠情况良好,无夜间盗汗,惊醒 等不良睡眠。

5. 活动-运动型态

患者精神好,四肢肌力正常,手术当天以卧床为主,其余时间行为方式无明显改 变。 6. 认知-感知型态

患者神志清,思维正常,言语表达能力好,能正确表达自己的不适。触,听,味, 视,嗅觉均无异常。

7自我感知-自我概念型态

患者对自己持肯定态度,能积极配合各项治疗及护理,情绪稳定。 8. 角色-关系型态

患者入院后能适应病人角色,与室友相处融洽,住院期间由丈夫照顾。安心接受 治疗与护理。

9. -生殖型态

适龄结婚,未育。

10. 应对-应激耐受型态

患者能述说自身感受,应对应激有效,能积极配合治疗与护理。 11. 价值-信仰型态

患者希望早日康复,信仰佛教。 护理诊断及相关护理措施

P1潜在并发症:出血 (2017-01-12)

G:患者未出血或出血时发现及时并给予相应止血措施。

I:1.嘱病人卧床休息,全麻未苏醒者取侧俯卧位,头偏向一侧,全麻苏醒者取半 坐卧位。

2. 手术当日尽量少说话,避免咳嗽,轻轻吐出口腔分泌物,不要咽下。

3. 予吸氧,心电监护,密切观察生命体征,神志,面色及口腔分泌物的色,量, 质,注意全麻未苏醒病人有无频繁吞咽动作, 如有活动性出血立即告知医生并 协助止血。床边备吸引器及口咽通气管。

4•勿食辛辣,生硬和过热的食物,进食前后漱口,漱口时冲洗力度不可过大,以 免损伤创面。






5.遵医嘱予头抱类药物抗炎,邦亭针止血,输液治疗。 0:住院期间患者未发现术区出血情况。(2017-01-15)

P2 疼痛(2017-01-12)

R/T与扁桃体切除等手术引起的机械损伤有关。 G:减轻患者口腔内的疼痛。

1:1解释创面疼痛为术后正常现象。术后密切观察创口疼痛程度,采取有效方法 控制疼痛,以提高患者舒适度。患者吞咽时疼痛明显, NRS评分为3分,可予心 理指导,解释疼痛的原因和发展过程,解除紧张情绪,指导患者听音乐,看电视 等分散注意力以减轻疼痛。术后勿用力发音以减少刺激。术后第1天开始嘱患者 坚持作咀嚼活动,张闭口动作讲话,有利于疼痛缓解。进温凉流质饮食,必要时 可口含冰块,减轻疼痛,也可行颈部冷敷,针刺或穴位按摩。疼痛较剧时可遵医 嘱给予止痛药。同时为患者准备纸笔,以便与护理人员沟通。

O:住院期间患者吞咽时疼痛减轻,出院时 NRS评分2分。(2017-01-15)

P3有感染的危险(2017-01-12) R/T与手术等有关。

G:患者住院期间无感染发生。

1:1.检测感染征象监测病人有无体温升高,必要时注意监测白细胞计数,超敏 C 反应蛋白等指标,同时密切观察咽部创面情况。

2. 告知病人预防感染的重要性,做好口腔护理,术前三天给予漱口液含漱,每天 4-6次,术后次日开始漱口。

3. 术后合理静滴抗生素,并根据抗生素药效特点调整给药时间及给药速度,发挥 物最大的抗感染效力。局部继续雾化吸入,起到抗感染、消肿的作用。

4. 向病人解释术后次日创面会形成一层具有保护作用的白膜,勿用力搽拭,以免 血和感染。

O:住院期间患者体温正常,未发生感染。(2017-01-15)

P4:知识缺乏(2017-01-10)

G:患者对自己的病情有所了解,能够积极配合治疗。

I:疾病知识指导:向病人及家属详细介绍本病的主要病因,诱因,常见并发症, 治疗及预后,必要时重复有关重要信息。鼓励病人提问题,耐心给予解答,让病 人及家属共同参与计划和目标的制定过程。 给予饮食,活动,药物等方面的指导。 O:患者对疾病有一定的了解 ,能积极配合治疗。(2017-01-15) .健康指导

注意休息和适当锻炼,劳逸结合,生活规律,增强体质和抗病能力。进食前后漱 口,以保持口腔清洁。扁桃体切除术后1个月避免进食硬,粗糙及刺激性强的食 ,并告知病人如有白膜从口中脱出属正常现象,

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