病情介绍： 患者许**，男，78岁，2009年7月10日19时30分，因反复呕血排黑便1天半拟“上消化道出血，失血性休克”收入ICU，经补液，输血，止血等对症处理，出血症状已有所缓解，血压逐渐上升到132／108mmHg.体查无发现肝脾肿大。窦性心律。 一．护理评估： 1. 病史 （1）患病及治疗过程：患者有慢性胃溃疡的病史，于7月9日早上上午十点进食猪红粥后半小时出现呕吐暗红色物（量欠评），伴头晕，冷汗。患者以为呕的是猪红粥，为引起重视，10日早上排柏油便1次，约200g，伴头痛加重，当地医院拟“上消化道出血”对症治疗未见好转，转入本院ICU予补液，止血，输血等对症治疗。 （2）心理-社会评估：患者无出现恐惧，易激动，焦虑等不良的心理。患者家属对其非常关心和支持。 2.身体状况： （1）全身状况：患者自患病以来，精神疲倦，食欲差，无发热、咳嗽、头痛，意识无障碍。 （2）皮肤粘膜：无黄染，未见皮下瘀斑淤血。 （3）肌肉关节：肌肉无萎缩，肌力5级，关节无红肿，无畸形。 （4）体查无触及肝脾肿大，严重贫血貌。 护理个案 3.实验室及其他检查 （1）血压132／108mmHg,脉搏75次／分钟，呼吸18次／分钟 （2）CVP:9.52cm H2O （3）血小板：3.01×10 L 白细胞：13.3×10L 血小板94×10L 二．护理诊断 1.有血容量不足的危险：与上消化道出血有关。 2.有皮肤完整性受损的危险。 三护理计划 1.短期：予止血处理后半小时内止血。 2．长期：治疗期间无再次出血，卧床期间无皮肤受损。 四．护理措施 1．病情监测： （1）生命体征：监测有无心率加快、心率失常、脉搏细速、血压有无下降。 （2）精神和意识状态：有无疲倦、烦躁不安、嗜睡。 （3）观察并准确记录呕吐物和粪便的性质、颜色、量，估计继续出血和再次出血的判断。及时报告医生。 （4）定期复查红细胞和白细胞计数以及血红蛋白的量，以及大便隐血。 （5）监测电解质和血气分析的变化。 2．体位与保持呼吸道通畅：绝对卧床休息，平卧并将下肢略太高，头偏向一侧防止窒息或误吸，及时吸痰。告知病人习惯床上大小便以免引起体位性低血压晕厥。 3．治疗护理:建立静脉通道，配血，输血，输液以及各种对症治疗，备急救药物。输血前注意核对，输血过程中注意病人有无溶血等不良反应。 4．饮食护理：出血期间禁食，止血后遵医嘱给予胃肠外营养。 5．心理护理：解释安静休息有利于止血，注意观察病人的心理变化。及时给予安慰和鼓励。 6.定时翻身拍背，保持床单的清洁干燥，呕吐后及时漱口。 五．护理评价： 1.患者出血症状得到控制。 2.卧床期间无发生压疮。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/ebf8b1ae27c52cc58bd63186bceb19e8b9f6ec1d.html