家庭经济情况说明

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家庭经济情况说明

兹有我社区（村委会）居民（村民） ______________ （患儿监护人姓名），身份证号 ___________ ，家庭住址 ____________ , 家庭人口共 ____ 人，家庭年收入为 ____ 元。因患疾病导致家庭生活负担较重。其子/女 ______________ （患儿姓名），身份证号 ____________ ,患有 _____________ （疾病名称），已在 _____ （医院名称）接受治疗。因孩子治疗费用支出，家庭经济负担重，根本生活出现严重困难，现向中国出生缺陷干预救助基金会申请先天性结构畸形救助工程医疗救助金。

以上所述属实，特此证明。

村（居）委会所在地： ____________ 省（区、市） ________ 市（州） ___________ 县（市、区） ____________ 乡镇（街道）

村（居）委会经办人签字:

联系 : （盖章）

本文来源：https://www.wddqw.com/doc/46de0abde65c3b3567ec102de2bd960591c6d9f8.html

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